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01. Um caso clínico, critérios do DSM-5, epidemiologia e curso dos transtornos de tique

Published on abril 1, 2023 Certification expiration date: abril 1, 2029 DOI: 10.64239/PI-PT-BR-VL6501

David R. Rosenberg, M.D.

Chair of the Department of Psychiatry & Behavioral Neuroscience - Wayne State University School of Medicine

Key Points

Muitos pacientes com tiques não os reconhecem nem buscam atendimento médico.
Os tiques frequentemente apresentam um padrão de flutuação com períodos de melhora e piora.
Os transtornos de tiques são os transtornos do movimento mais comuns em crianças.
O transtorno de tiques primário de início na vida adulta é raro e geralmente associado a uma condição neuropsiquiátrica subjacente.
A maioria dos pacientes apresenta melhora significativa no início da vida adulta.
Um quarto dos jovens continua a apresentar comprometimento significativo na vida adulta.

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Slides and Transcript

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Este é David Rosenberg. Sou o presidente do Departamento de Psiquiatria e Neurociências Comportamentais da Wayne State University. Também sou psiquiatra de crianças e adolescentes. E minha área de especialização, pesquisa e foco tem sido o transtorno obsessivo-compulsivo, os transtornos de tique em crianças e adolescentes e uma variedade de outros transtornos neuropsiquiátricos de início na infância.Hoje, vamos nos concentrar nos transtornos de tique em crianças e adolescentes, e há muitos novos desenvolvimentos interessantes.

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Então, começando com o vídeo 1, um caso clínico, critérios do DSM-5, epidemiologia e curso dos transtornos de tique.

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Acho que essa história de caso ilustra as muitas confusões que enfrentamos na Psiquiatria de Crianças e Adolescentes e Adultos e é um exemplo real das questões que precisamos considerar quando tratamos crianças e adolescentes com transtornos de tiques, muitos dos quais têm comorbidades.Portanto, aqui está um menino de 9 anos de idade com TDAH que começou a tomar metilfenidato pelo pediatra e que, posteriormente, desenvolveu tiques multifocais e foi encaminhado à Psiquiatria Infantil para avaliação.

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Observou-se que ele apresentava uma combinação de tiques vocais e motores, sendo que os últimos, os tiques motores, frequentemente atrapalhavam a aula. A coprolalia também era proeminente, ou seja, palavrões sem controle. O exame neurológico do paciente não apresentava alterações, exceto por tiques e vocalizações periódicas.O EEG estava completamente normal.

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O histórico familiar revelou um histórico positivo significativo de tiques em dois tios maternos e um avô materno. Não havia histórico de distúrbio convulsivo.

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Seus tiques haviam começado três meses antes da avaliação psiquiátrica, enquanto tomava uma dose de metilfenidato 15 mg três vezes ao dia. A dose foi reduzida para 10 mg três vezes por dia sem melhora no comportamento de tique. Posteriormente, a medicação foi suspensa. Infelizmente, os tiques do paciente continuaram inabaláveis e seu comportamento de TDAH voltou a ocorrer enquanto ele não tomava a medicação estimulante.

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Seus pais e funcionários da escola em que ele estudava ficaram bastante chateados porque, desde que começou a tomar metilfenidato, nove meses antes, ele havia apresentado uma melhora acentuada no comportamento.

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Em vista da combinação de TDAH e provável transtorno de Tourette do paciente, foi necessária uma intervenção farmacológica.

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Os critérios do DSM-5 para o transtorno de Tourette incluem tiques motores múltiplos e um ou mais tiques vocais que estiveram presentes em algum momento durante a doença, embora não necessariamente de forma concomitante, ou seja, não necessariamente ao mesmo tempo.

References:

American Psychiatric Association. (2013). Tic Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

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Os tiques podem aumentar e diminuir de frequência, mas persistem por mais de um ano desde o início do primeiro tique. E quero enfatizar esse ponto porque a oscilação e a diminuição são a marca registrada dos transtornos de tique em crianças e adolescentes. Por definição, o início é antes dos 18 anos de idade e o distúrbio não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância, como a cocaína, ou a outra condição médica, como a doença de Huntington ou a encefalite pós-viral.

References:

American Psychiatric Association. (2013). Tic Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

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Se observarmos o transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico), esse pode ser um diferencial desafiador da síndrome de Tourette, mas há alguns pontos-chave que ajudarão nesse diferencial. Aqui, vemos tiques motores ou vocais únicos ou múltiplos que estiveram presentes durante a doença, mas não tanto os tiques motores quanto os vocais. Eles não estão presentes ao mesmo tempo.

References:

American Psychiatric Association. (2013). Tic Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

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Transtorno de tique provisório. Esse não é um diagnóstico incomum, especialmente no início ou no ambiente da atenção primária. Os tiques estão presentes há menos de um ano desde o início do primeiro tique e o início foi antes dos 18 anos de idade.

References:

American Psychiatric Association. (2013). Tic Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

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Agora, a epidemiologia dos transtornos de tiques é algo sobre o qual estamos aprendendo cada vez mais e sobre o qual não tínhamos tantas informações nem mesmo há cinco ou dez anos. As estimativas da prevalência de transtornos de tique em jovens variam de 0,3% a 5% para transtornos de tique crônicos e de 0,3% a 1% para transtorno de Tourette, enquanto as estimativas de transtorno de tique provisório são mais altas, entre 4% e 20% dos jovens. As estimativas da verdadeira prevalência dos transtornos de tiques são difíceis porque muitos podem não reconhecer os tiques e muitos, como discutiremos, nem se dão ao trabalho de procurar atendimento médico. Portanto, a prevalência relatada de tiques em crianças pode variar consideravelmente.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.
Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Stock, S. (2013). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(12), 1341-1359.

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Os tiques têm cerca de três a quatro vezes mais probabilidade de afetar meninos do que meninas. Esse é um fenômeno muito comum em distúrbios do desenvolvimento em jovens.Os transtornos de tique são os distúrbios de movimento mais comuns na população pediátrica.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.
Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Stock, S. (2013). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(12), 1341-1359.

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O transtorno de tique primário de início na idade adulta, por outro lado, é raro e geralmente está associado a outro transtorno neuropsiquiátrico subjacente, como síndrome de Down, doença de Huntington, traumatismo craniano, abuso de substâncias e efeitos colaterais de medicamentos.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.
Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Stock, S. (2013). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(12), 1341-1359.

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O início dos sintomas de tique geralmente começa na infância, sendo que até um em cada cinco ou 20% dos jovens em idade escolar relatam ter tido um tique por algum período de tempo.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.

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Os tiques geralmente começam com tiques motores simples envolvendo a face, a cabeça ou o pescoço e, se continuarem, não é raro que se espalhem para outras áreas com o tempo. O início dos tiques vocais geralmente ocorre alguns anos após o início dos tiques motores e geralmente envolve tiques vocais simples, como pigarrear ou fungar.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.

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Na maioria dos casos, os tiques desaparecem em poucos meses. Dito isso, quando os sintomas persistem por mais de um ano, o diagnóstico de um transtorno de tique deve ser definitivamente considerado.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.

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E o que você descobrirá é que não é incomum que crianças e adolescentes mascarem seus sintomas, consciente ou inconscientemente. Portanto, se estiverem limpando a garganta, podem agir como se fosse um sintoma de resfriado e não parte de um tique, e o mesmo acontece com o ato de cheirar.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.

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O que sabemos sobre o curso dos transtornos relacionados a tiques? Os tiques associados aos transtornos de tiques geralmente surgem na primeira infância, ou seja, dos 4 aos 6 anos de idade, com o número, a frequência e a intensidade atingindo o pico por volta dos 8 aos 12 anos de idade em pacientes cujos sintomas persistem por mais de um ano.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.

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Durante o curso do transtorno, os tiques frequentemente apresentam um padrão de aumento e diminuição da gravidade e da frequência ao longo do tempo. E isso é muito importante para aqueles de nós que estão nas trincheiras reconhecerem. Portanto, não estamos tratando algo que não existe ou não estamos dizendo que os sintomas necessariamente desapareceram ou ficando mais preocupados porque eles vêm e vão. Isso é típico do curso dos tiques nessas circunstâncias.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.

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No início da idade adulta, a boa notícia é que a maioria dos pacientes apresenta melhora significativa ou até mesmo a resolução completa dos sintomas. Entretanto, alguns indivíduos ainda apresentam tiques, mas com reduções significativas na frequência e na interferência relacionada. Cerca de um quarto dos jovens, entretanto, continua a apresentar sintomas significativos de tiques e, para alguns, os tiques realmente aumentam em gravidade e comprometimento e persistem na idade adulta.

References:

Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.

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Os pontos principais que eu quero que você extraia do vídeo 1 são que muitos não reconhecem os tiques nem se preocupam em procurar atendimento médico. Os tiques frequentemente apresentam um padrão de aumento e diminuição da gravidade e da frequência ao longo do tempo.

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Os transtornos de tique são os distúrbios de movimento mais comuns em crianças.O transtorno de tique primário de início na idade adulta é raro e geralmente está associado a uma condição neuropsiquiátrica subjacente.

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No início da idade adulta, a boa notícia é que a maioria dos pacientes apresenta melhora significativa ou resolução completa dos sintomas.Um quarto dos jovens continua a ter deficiências significativas na idade adulta.

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02. Compreensão dos transtornos de tique

Objetivos de aprendizagem:
Ao concluir esta atividade, o participante será capaz de:

Realizar uma avaliação abrangente dos transtornos de tiques em crianças e adolescentes.
Identificar tratamentos baseados em evidências para crianças com transtornos de tiques e determinar o mais adequado para cada paciente.
Aplicar estratégias farmacológicas apropriadas para otimizar os desfechos em crianças com transtornos de tiques.

Data de publicação original: 1 de abril de 2023
Data de revisão e nova publicação: 1 de abril de 2026
Data de expiração: 1 de abril de 2029

Especialista: David Rosenberg, M.D.
Editor médico: Paz Badía, M.D.

Divulgações financeiras relevantes:

Nenhum dos docentes, planejadores e revisores desta atividade educacional tem relações financeiras relevantes a divulgar nos últimos 24 meses com empresas não elegíveis cujo negócio principal seja produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por ou em pacientes.

Informações de contato: Para dúvidas sobre o conteúdo ou o acesso a esta atividade, entre em contato em support@ml-staging.psychopharmacologyinstitute.com

Instruções para participação e crédito:
Os participantes devem concluir a atividade on-line dentro do período de validade do crédito indicado acima.

Siga estes passos para obter crédito CME:

Veja o conteúdo educacional exigido na página deste curso.
Complete a Avaliação Pós-Atividade para fornecer o feedback necessário para fins de credenciamento contínuo e para o desenvolvimento de futuras atividades. NOTA: Completar a Avaliação Pós-Atividade após o questionário é requisito para receber o crédito obtido.
Baixe seu certificado.

Observe que as datas de conclusão dos certificados de CME e SA CME são registradas em UTC. Dependendo do seu fuso horário local, as atividades concluídas no fim do dia podem aparecer no seu certificado com a data do dia seguinte.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaração de credenciamento (tradução de referência): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com os requisitos e políticas de credenciamento do Accreditation Council for Continuing Medical Education, por meio da provisão conjunta da Medical Academy LLC e do Psychopharmacology Institute. A Medical Academy é credenciada pelo ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaração de designação de créditos (tradução de referência): A Medical Academy designa esta atividade permanente para um máximo de 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

Divulgação sobre o uso de inteligência artificial (IA):
Ferramentas de inteligência artificial (IA) podem ter sido utilizadas em etapas limitadas do desenvolvimento desta atividade (p. ex., redação ou refinamento de linguagem). A ferramenta específica, a versão e a data de uso estão documentadas internamente.
A IA não determina recomendações clínicas. Todo o conteúdo é revisado, verificado e aprovado pelos docentes e editores médicos listados, e reflete o julgamento clínico humano independente, em conformidade com os ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.

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