Slides and Transcript
Slide 1 of 25
Olá, pessoal. Meu nome é David Mintz. Sou o Diretor de Educação Psiquiátrica, líder de equipe no Austen Riggs Center, que é um centro de atendimento terciário para o tratamento de pacientes com condições psiquiátricas resistentes ao tratamento. É também um hospital psicanalítico ou psicodinâmico, portanto, a dinâmica dos pacientes é considerada um aspecto importante do atendimento. Também sou ex-líder do Psychotherapy Caucus da Associação Americana de Psiquiatria e, portanto, a psicoterapia é uma parte importante da maneira como penso em fazer farmacoterapia.Então, neste momento, acho que vamos mudar um pouco de marcha e acho que temos falado mais sobre o que você faz quando está sentado com um paciente e vamos voltar ao nível da base de evidências por trás de muito do que tenho falado nos últimos vídeos.
Slide 2 of 25
Portanto, vamos começar a nos concentrar na ciência da arte da psicofarmacoterapia.
Slide 3 of 25
E provavelmente é importante dizer, e isso está implícito em tudo o que eu disse até agora, que os resultados da medicação, como sabemos, são influenciados por uma série de fatores psicossociais. Isso inclui os efeitos do prescritor, as características da pílula, o local de administração, e é por isso que o padrão ouro dos exames de referência de medicamentos seria um estudo multicêntrico controlado por placebo, porque acho que já aprendemos nas décadas de 1950 e 1960 que é possível obter resultados fantásticos em um local de pesquisa e resultados não significativos em outro, com base na população de pacientes, no local, nas pessoas.
Free Files
Download PDF and other files
Success!
Check your inbox, we sent you all the materials there.
Slide 4 of 25
Eu diria que as características não clínicas do paciente também influenciam a forma como os medicamentos funcionam e, por características não clínicas do paciente, quero dizer não necessariamente características da doença, mas coisas sobre o paciente, sua psicologia, seu enfrentamento, seus fatores psicossociais nos quais ele está inserido, tudo isso e, é claro, a aliança terapêutica.
References:
- Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.
Slide 5 of 25
Portanto, para começar, gostaria de destacar um estudo que, em minha opinião, mostrou isso de forma muito clara, que é uma análise secundária dos dados do TDCRP. O TDCRP (Treatment of Depression Collaborative Research Project) foi, antes do STAR*D, o maior estudo multicêntrico, controlado por placebo, financiado pelo NIMH, que havia sido realizado para analisar tratamentos para depressão. Nesse estudo, eles estavam comparando tratamentos psicodinâmicos ou IPT, tratamentos cognitivo-comportamentais e, em seguida, farmacoterapia.
References:
- Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305.
Slide 6 of 25
E os resultados básicos desse estudo foram que todos eles foram igualmente eficazes e que as combinações de medicamentos e psicoterapia foram talvez um pouco mais eficazes.
References:
- Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305.
Free Files
Download PDF and other files
Success!
Check your inbox, we sent you all the materials there.
Slide 7 of 25
Mas McKay, Imel e Wampold, em 2006, voltaram atrás e fizeram uma análise secundária desses dados, analisando-os sob a ótica do prescritor. E o que eles descobriram de forma interessante foi que os efeitos do médico foram responsáveis por uma maior variabilidade nos resultados do que a própria condição do medicamento. Assim, verificou-se, por exemplo, que se um médico obtivesse um bom resultado com um paciente, ele tenderia a obter bons resultados com todos os pacientes. E se um médico obtinha resultados ruins com um paciente, ele tendia a obter resultados ruins com todos os pacientes.
References:
- McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.
Slide 8 of 25
Assim, usando a técnica estatística de modelagem hierárquica linear, eles conseguem estratificar os prescritores desse estudo entre aqueles que foram altamente eficazes ou obtiveram bons resultados, aqueles que foram modestamente eficazes e aqueles que tenderam a ser relativamente ineficazes em suas prescrições.
References:
- McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.
Slide 9 of 25
E, é claro, em termos dos resultados do estudo, os efeitos foram aditivos. Portanto, os psiquiatras que foram classificados como psiquiatras de melhor funcionamento quando usaram a medicação ativa tenderam a obter os melhores resultados.
References:
- McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.
Free Files
Download PDF and other files
Success!
Check your inbox, we sent you all the materials there.
Slide 10 of 25
Os pacientes que menos se recuperaram no estudo foram aqueles que receberam um placebo e tiveram psiquiatras relativamente ineficazes.
References:
- McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.
Slide 11 of 25
Acho que a descoberta realmente surpreendente desse estudo foi que o 1/3 superior dos psiquiatras obteve melhores resultados com placebo do que o terço inferior obteve com o medicamento ativo.Pense por um segundo no que isso significa. O terço superior dos psiquiatras se saiu melhor dando placebo do que o terço inferior prescrevendo um antidepressivo ativo.
References:
- McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.
Slide 12 of 25
Na verdade, não sabemos o que esse terço superior dos psiquiatras estava fazendo porque o processo de pesquisa é difícil e acho que ninguém está ficando rico fazendo isso, mas há uma sugestão baseada em outro braço desse estudo que sugere que os clínicos que tinham uma teoria psicológica da depressão pareciam obter melhores resultados do que aqueles que tinham uma teoria puramente biomédica da depressão. Agora, isso estava analisando todas as pessoas no estudo, os terapeutas, as pessoas que estavam fazendo psicoterapia e as pessoas que estavam tomando medicamentos, portanto, não foi dividido. Portanto, não sabemos com certeza se foi isso que diferenciou os médicos, mas acho que isso destaca o que Michael Balint, o psicanalista que nos deu o conceito de centralização no paciente e também o conceito de formulação psicodinâmica, disse em 1958: “o médico é a droga”.
References:
- McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.
Free Files
Download PDF and other files
Success!
Check your inbox, we sent you all the materials there.
Slide 13 of 25
E acho que precisamos ter em mente que nossa presença com o paciente, a maneira como nos sentamos com ele, faz uma enorme diferença.
References:
- McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.
Slide 14 of 25
As características da pílula também afetam o resultado. Portanto, a cor da pílula faz diferença. E sabemos que, em termos de pesquisa com placebo, as pílulas vermelhas tendem a ser energizantes e as azuis tendem a ser calmantes na maioria dos casos, mas não em todos. Sabemos que o formato das pílulas, a via de administração, tudo isso afeta o funcionamento das nossas pílulas, e as pílulas caras também parecem funcionar melhor. Portanto, se um paciente, no decorrer de um estudo, for levado a acreditar que a pílula que está tomando custa, sabe, 25 centavos ou 85 dólares, se o paciente achar que está tomando a pílula mais cara, ele tenderá a ter uma resposta maior.
References:
- De Craen, A. J., Roos, P. J., De Vries, A. L., & Kleijnen, J. (1996). Effect of colour of drugs: Systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ, 313(7072), 1624-1626.
- Waber, R. L., Shiv, B., Carmon, Z., & Ariely, D. (2008). Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA, 299(9), 1016.
Slide 15 of 25
Novamente em termos do poder da dimensão psicológica de tudo isso, os efeitos do placebo são um fator importante nos resultados do tratamento psiquiátrico, especialmente com antidepressivos. As evidências sugerem que mais de 3/4 dos efeitos dos medicamentos podem ser atribuídos ao placebo. Em muitas meta-análises publicadas, talvez esteja mais perto de 50%, mas esses estudos, é claro, têm o problema do viés de publicação, portanto, se o estudo descobrir que o medicamento é eficaz, é mais provável que seja publicado e, se descobrir que não há diferença em relação ao placebo, é muito mais provável que esse estudo fique na mesa dos pesquisadores e acabe caindo na lata de lixo e desaparecendo.
References:
- Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
- Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.
Free Files
Download PDF and other files
Success!
Check your inbox, we sent you all the materials there.
Slide 16 of 25
Mas vários pesquisadores analisaram uma amostra relativamente imparcial, que é o banco de dados de estudos de medicamentos da FDA. E quando se propõe um novo medicamento, diz-se à FDA que vou fazer esses estudos, e a FDA recebe todos esses estudos, tenham eles resultados positivos ou negativos. Portanto, essa é uma amostra relativamente imparcial. Vários pesquisadores, como Kirsch e Sapirstein; Khan, Warner e Brown; e Kirsch, Moore e Scoboria, analisaram esse banco de dados específico. Ao analisar esse banco de dados de antidepressivos, o que eles descobriram foi que entre 75% e 81% da resposta a medicamentos com antidepressivos é atribuível ao efeito placebo.
References:
- Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
- Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.
Slide 17 of 25
E é muito importante ter em mente que placebo não significa imaginário. Esses efeitos são reais. Sabemos que é possível reduzir a pressão arterial com placebos. É possível dar a alguém um analgésico placebo e colocar uma agulha miográfica em um nervo e medir a diminuição da transmissão da dor. Portanto, o fator mental é extremamente poderoso, real e persistente e, na verdade, provavelmente está aumentando à medida que as pessoas dão cada vez mais importância à farmacoterapia.
References:
- Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
- Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.
Slide 18 of 25
Outro fator que influencia o funcionamento dos medicamentos é o caráter e o temperamento do paciente. Portanto, sabemos que nossos pacientes com níveis mais altos de neuroticismo têm menos probabilidade de ter uma boa resposta antidepressiva. Da mesma forma, os pacientes com estilo defensivo imaturo também têm menos probabilidade de ter uma boa resposta aos antidepressivos, e esses são pacientes para os quais a combinação, pelo menos com a psicoterapia, provavelmente é indicada. Os pacientes que têm um locus de controle interno realmente se saem melhor com os antidepressivos do que os pacientes que têm um locus de controle externo.
References:
- Kronström, K., Salminen, J. K., Hietala, J., Kajander, J., Vahlberg, T., Markkula, J., Rasi-Hakala, H., & Karlsson, H. (2009). Does defense style or psychological mindedness predict treatment response in major depression? Depression and Anxiety, 26(7), 689-695.
- Reynaert, C., Janne, P., Bosly, A., Staquet, P., Zdanowiez, N., Vause, M., Chatelain, B., & Lejeune, D. (1995). From health locus of control to immune control: Internal locus of control has a buffering effect on natural killer cell activity decrease in major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 92(4), 294-300.
Free Files
Download PDF and other files
Success!
Check your inbox, we sent you all the materials there.
Slide 19 of 25
E as dimensões de autonomia e sociotropia também influenciam os resultados da medicação. Então, acho que você entende o que é autonomia, pessoas que se sentem motivadas, responsáveis por si mesmas, sabe, dispostas a seguir seu próprio caminho. A sociotropia é uma característica de personalidade em que as pessoas são altamente sintonizadas com seu ambiente social, ansiosamente sintonizadas. Elas querem agradar. Elas têm dificuldade em discordar e estão realmente muito preocupadas com sua posição perante as outras pessoas.Portanto, os pacientes com alto nível de autonomia e baixo nível de sociotropia, cerca de 3/4 deles, terão uma boa resposta antidepressiva. Por outro lado, em pacientes com alto nível de sociotropia e baixo nível de autonomia, apenas cerca de um terço desses pacientes terá uma boa resposta antidepressiva.
References:
- Peselow, E. D., Robins, C. J., Sanfilipo, M. P., Block, P., & Fieve, R. R. (1992). Sociotropy and autonomy: Relationship to antidepressant drug treatment response and endogenous-nonendogenous dichotomy. Journal of Abnormal Psychology, 101(3), 479-486.
Slide 20 of 25
As atitudes de nossos pacientes também afetam a eficácia dos medicamentos.Portanto, sabemos que os pacientes que têm expectativas muito altas em relação ao tratamento também têm taxas de resposta muito altas, de até 90% aos antidepressivos. Já os pacientes que têm uma expectativa baixa, apenas cerca de um terço deles responderá aos antidepressivos. Além disso, em termos de expectativas, sabemos que as expectativas negativas em relação ao tratamento aumentam a probabilidade de os pacientes apresentarem efeitos colaterais que, em muitos casos, são respostas nocebo relacionadas à expectativa de serem prejudicados.
References:
- Krell, H. V., Leuchter, A. F., Morgan, M., Cook, I. A., & Abrams, M. (2004). Subject expectations of treatment effectiveness and outcome of treatment with an experimental antidepressant. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(9), 1174-1179.
- Bingel, U. (2014). Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome. JAMA, 312(7), 693.
Slide 21 of 25
Em termos de atitudes do paciente, por fim, vale a pena observar que a teoria da doença do paciente influencia a forma como os medicamentos funcionarão. Portanto, na verdade, os pacientes que têm uma teoria psicológica da depressão, que veem a depressão como não biológica, tendem a ter melhores resultados com os antidepressivos, pelo menos no caso de depressão leve a moderada. Parece que, quando se chega à depressão grave, essa demarcação não se mantém. Mas para os pacientes com depressão leve a moderada, é mais provável que eles se beneficiem se considerarem a depressão como psicológica.
References:
- Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.
Free Files
Download PDF and other files
Success!
Check your inbox, we sent you all the materials there.
Slide 22 of 25
Então, só para reiterar, alguns pontos importantes: Em primeiro lugar, acho que a psiquiatria tem se concentrado cada vez mais no fornecimento de tratamento baseado em evidências. Na prática, isso geralmente significa focar na base de evidências biomédicas que relaciona a resposta à medicação com determinadas categorias de diagnóstico.
Slide 23 of 25
E, ao mesmo tempo, houve uma negligência geral da base de evidências psicossociais que estou descrevendo, que fornece orientação ao prescritor sobre como prescrever e não sobre o que prescrever para obter os melhores resultados. Na verdade, em muitos casos, os fatores psicossociais exercem um efeito maior sobre o resultado da medicação do que a própria medicação.
Slide 24 of 25
E, como dissemos, a pessoa do prescritor, bem como o histórico, o temperamento, as atitudes e as crenças do paciente, tudo isso molda profundamente os resultados do tratamento e deve ser considerado por nós quando estamos tentando abordar nossos pacientes e, particularmente, nossos pacientes refratários ao tratamento.
Free Files
Download PDF and other files
Success!
Check your inbox, we sent you all the materials there.
Slide 25 of 25
