01. Antipsicóticos de Ação Prolongada: Superiores na Redução da Mortalidade na Esquizofrenia?

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Redução da Mortalidade na Esquizofrenia: LAIs vs. Antipsicóticos Orais

Neste Quick Take, examinaremos um aspecto fundamental do cuidado de pessoas com esquizofrenia: a redução da mortalidade prematura. Especificamente, analisaremos se os antipsicóticos de ação prolongada injetáveis (LAIs) apresentam vantagem em relação aos antipsicóticos orais.

Antipsicóticos: Eficazes, mas com Desafios de Adesão

Os antipsicóticos são altamente eficazes na prevenção de recaídas psicóticas em pacientes com esquizofrenia. O número necessário para tratar (NNT) é de 3 para prevenção de recaída, valor comparável ao de muitas intervenções médicas de rotina. No entanto, a não adesão aos antipsicóticos orais representa um problema clínico significativo.

A não adesão pode levar a: • Curso instável da doença • Múltiplas recaídas • Recuperação parcial • Toxicidade psicossocial

Toxicidade Psicossocial

A toxicidade psicossocial pode se manifestar como: • Tempo em unidades de internação em detrimento da escola • Perda de emprego • Danos à reputação • Problemas legais • Morte decorrente de doença instável (i.e., suicídio, acidentes, doenças clínicas inadequadamente tratadas)

Redução da Expectativa de Vida na Esquizofrenia

Pacientes com esquizofrenia apresentam redução média de 15 a 20 anos na expectativa de vida. É importante destacar que pacientes psiquiátricos não tratados apresentam os piores desfechos, apesar de alguma morbidade e mortalidade associadas a tratamentos psiquiátricos como os antipsicóticos. O tratamento psiquiátrico efetivamente previne mortes.

Fundamentação para LAIs vs. Antipsicóticos Orais

Diversos estudos demonstraram que os LAIs reduzem as recaídas em comparação aos antipsicóticos orais. A lógica que fundamenta as questões de pesquisa deste artigo é:

1. Os antipsicóticos, quando tomados de forma consistente, previnem recaídas
2. A prevenção de recaídas reduz a mortalidade
3. Os LAIs são utilizados de forma mais consistente do que os antipsicóticos orais

Meta-análise: LAIs e Mortalidade

Uma meta-análise recente publicada no Molecular Psychiatry por Claudia Aymerich focou no desfecho clínico relevante da mortalidade. O estudo incluiu ensaios clínicos de diversas regiões do mundo, garantindo ampla aplicabilidade.

Principais achados: Em comparação aos antipsicóticos orais:

1. Os LAIs reduziram a mortalidade por todas as causas (odds ratio 0,79)
2. Os LAIs reduziram a mortalidade não suicida (odds ratio 0,77)
3. Os LAIs não foram estatisticamente superiores na prevenção de mortes por suicídio
4. Pacientes no primeiro episódio se beneficiaram mais do que pacientes crônicos na redução da mortalidade

Limitações do Estudo

A análise apresentou algumas limitações: • Nem todos os antipsicóticos estão disponíveis na formulação injetável de ação prolongada • Não foi possível examinar diferenças entre antipsicóticos individuais • A maioria dos estudos utilizou antipsicóticos atípicos ou de segunda geração

Implementação dos LAIs na Prática Clínica

Apesar dos benefícios, propor LAIs aos pacientes pode ser desafiador. Duas estratégias podem contribuir para uma mudança cultural em relação à aceitabilidade dos LAIs:

1. Introduzir os LAIs precocemente: • Apresentá-los como uma excelente primeira escolha • Normalizar o uso dos LAIs desde o primeiro contato • Evitar a percepção de uso punitivo
2. Enfatizar os benefícios na mortalidade: • Destacar a melhora significativa na mortalidade • Aprender com a abordagem da oncologia: priorizar e enfatizar tratamentos com benefícios comprovados na mortalidade, não apenas no controle de sintomas.

LAIs em Populações Específicas de Pacientes

Os LAIs podem ser particularmente benéficos para: • Pacientes no primeiro episódio (grupo de alto risco para recaída) • Pacientes com potencial para comportamento violento em caso de recaída • Pessoas em situação de vulnerabilidade social (e.g., em situação de rua)

Vantagens Clínicas dos LAIs

O uso de LAIs oferece diversas vantagens: • Elimina a incerteza quanto à adesão ao tratamento • Libera o tempo das consultas para focar em metas de recuperação • Reduz o ônus familiar relacionado ao monitoramento da adesão • Impõe às equipes clínicas uma maior responsabilidade e continuidade do cuidado

Conclusão

Para qualquer pessoa com esquizofrenia que necessite de tratamento de manutenção para prevenção de recaída psicótica, os LAIs devem ser considerados uma opção de primeira linha, e não um tratamento de último recurso. Os LAIs podem estabilizar o curso da doença e prevenir mortes por todas as causas de forma mais eficaz do que os antipsicóticos orais, com benefício mais evidente nas mortes de causa não suicida.