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Quando Considerar Olanzapina em Alta Dose
Neste Quick Take, vamos discutir uma revisão sistemática e meta-análise recente sobre o uso de olanzapina em alta dose para a esquizofrenia resistente ao tratamento. Este é um tema que havia abordado há alguns anos, mas que merece uma atualização e um lembrete. Considero-o uma opção clínica importante para alguns pacientes com esquizofrenia e uma estratégia que pode potencialmente evitar o uso de clozapina.
Explicando melhor: a olanzapina em alta dose é definitivamente uma estratégia clínica que considero quando estou diante de um paciente com esquizofrenia que continua a apresentar sintomas na dose habitual de olanzapina. A dose habitual é de 10 a 20 mg por dia, sendo 20 mg a dose máxima aprovada pela FDA.
Pode argumentar que esse paciente com sintomas persistentes deveria ser encaminhado para clozapina. Mas também sabe que isso nem sempre é possível. Além disso, acredito que existe um grupo de pacientes com resposta clara e razoavelmente boa à olanzapina, nos quais se questiona se uma dose mais elevada poderia proporcionar um benefício ainda maior, evitando assim um ensaio com clozapina e todas as suas dificuldades.
Por Que a Olanzapina Pode Assemelhar-se à Clozapina
A olanzapina é um antipsicótico interessante que partilha algumas semelhanças com a clozapina, incluindo a sua estrutura química. São análogos estruturais com perfis de receptores sobrepostos. De facto, quando foi desenvolvida, havia a esperança de que pudesse eventualmente substituir a clozapina no tratamento da esquizofrenia resistente.
Acredito que a maioria dos clínicos ainda classificaria a clozapina antes da olanzapina em termos de eficácia clínica. No entanto, a olanzapina pode ser considerada uma segunda opção próxima nessa hierarquia de eficácia, pelo menos de acordo com algumas meta-análises.
Uma grande vantagem que a olanzapina apresenta em certas ocasiões é a sua propriedade ataráxica — ataráxica no sentido de algo como calmante para a mente. É uma vantagem em comparação com outros antipsicóticos de segunda geração e, para alguns pacientes, representa um benefício muito desejado.
Reconheço que pode haver alguma sobreposição com o conceito de sedação. Porém, acredito que vai um pouco além disso, razão pela qual aprecio a ideia de propriedades ataráxicas e calmantes deste fármaco.
Assim como a clozapina, a olanzapina infelizmente também é um antipsicótico com alto risco metabólico. Requer atenção cuidadosa ao ganho de peso e monitorização da glicemia.
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O Que os Ensaios Mostram em Comparação com a Clozapina
Retomando o cenário clínico que descrevi: um paciente com alguma resistência ao tratamento, no qual se pode querer aumentar a dose de olanzapina porque um ensaio com clozapina não é atualmente possível ou desejado. O que se pode esperar da olanzapina em alta dose com base na literatura de ensaios clínicos?
Para a sua revisão sistemática e meta-análise, Upadhyay e colaboradores (publicada em General Hospital Psychiatry) pesquisaram especificamente ensaios que compararam diretamente a clozapina com olanzapina em alta dose, definida pelos autores como 20 mg de olanzapina por dia ou mais. Identificaram 12 estudos para a revisão e 11 para a análise meta-analítica.
A maioria dos estudos tinha duração entre 12 e 26 semanas. Vários estudos, e este ponto é relevante, utilizaram doses mais elevadas, até 30 a 45 mg por dia.
Os resultados são diretos. Listando-os:
- A clozapina demonstrou maior eficácia para os sintomas positivos e o funcionamento global, sendo este efeito possivelmente mais pronunciado em populações pediátricas.
- A olanzapina em alta dose demonstrou eficácia comparável para a psicopatologia global.
- Em relação aos efeitos adversos, a olanzapina pode causar maior ganho de peso do que a clozapina, enquanto a clozapina foi mais frequentemente associada a sonolência ou tontura. Deve-se, contudo, interpretar estes dados com cautela. Considero que os fármacos são notavelmente semelhantes nesse aspeto.
Como Doso e Monitoro
Permita-me acrescentar dois pontos clínicos próprios.
- Clinicamente, considero 30 ou 40 mg por dia como olanzapina em alta dose. Não ultrapasso os 40 mg por dia. Provavelmente, acima disso, acrescenta-se apenas custo e possivelmente piora de efeitos adversos já problemáticos, como ganho de peso ou sedação, que podem ser parcialmente dependentes da dose.
- Utilizo monitorização terapêutica de fármacos (TDM) para a olanzapina antes de aumentar a dose. Quero assegurar que o nível sérico de olanzapina está na faixa esperada para a dose selecionada e não está inusitadamente baixo devido a fatores farmacogenéticos ou outros motivos, incluindo, naturalmente, a adesão terapêutica.
- Por fim, deixo uma nota de cautela médico-legal para os leitores dos Estados Unidos. A dose máxima aprovada pela FDA para a olanzapina, de acordo com a bula, é de 20 mg por dia. Prescrever acima de 20 mg por dia é, portanto, off-label. Isso implica a necessidade de documentar o raciocínio clínico para esta abordagem, bem como a discussão de consentimento informado.
Conclusão para a Prática Clínica
A olanzapina em alta dose, embora não seja um substituto completo da clozapina, pode ser uma estratégia razoável para aqueles pacientes nesta zona cinzenta de resistência ao tratamento — onde há alguma resposta à olanzapina, mas há incerteza sobre se a mudança para clozapina realmente traria benefício adicional significativo.
De modo geral, com exceção do ganho de peso, a olanzapina é melhor tolerada do que a clozapina, podendo também ser uma alternativa viável nesse sentido.
