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A seguir, vamos abordar as considerações para o uso de antipsicóticos na população geriátrica.
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Sabemos que os antipsicóticos vêm com uma variedade de efeitos adversos. Alguns desses medicamentos podem causar bloqueio alfa, que pode levar à hipotensão ortostática. Isso pode ocorrer com medicamentos como a quetiapina ou a clozapina.
References:
- Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
- Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.
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Os medicamentos também podem ter efeitos extrapiramidais significativos relacionados ao bloqueio D2, que podem levar a distúrbios da marcha, rigidez motora, tremor, acatisia e discinesia tardia. Muitos desses medicamentos têm propriedades antimuscarínicas, que podem levar a efeitos colaterais anticolinérgicos.
References:
- Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
- Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.
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Eles podem ter propriedades anti-histamínicas, que podem levar à sedação, ganho de peso, síndrome metabólica, além de, relacionados aos efeitos antimuscarínicos, causar arritmia e prolongamento do intervalo QT. Também existe um risco aumentado de eventos vasculares ou acidente vascular cerebral com esses medicamentos.
References:
- Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
- Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.
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Quando analisamos a incidência anual cumulativa de discinesia tardia com antipsicóticos convencionais, sabemos que o uso desses medicamentos em idosos está associado a um maior risco de discinesia tardia. Portanto, esses efeitos extrapiramidais ou discinesia tardia são mais propensos a ocorrer em adultos mais velhos.
References:
- Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
- Jeste, D. V., Caligiuri, M. P., Paulsen, J. S., Heaton, R. K., Lacro, J. P., Harris, M. J., Bailey, A., Fell, R. L., & McAdams, L. A. (1995). Risk of tardive dyskinesia in older patients. A prospective longitudinal study of 266 outpatients. Archives of General Psychiatry, 52(9), 756–765. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950210050010
- Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.
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Para as doses iniciais desses medicamentos, geralmente usamos cerca de um quarto a metade da dose inicial típica e aumentamos gradualmente. Para antidepressivos, dizemos começar com dose baixa, avançar lentamente e não parar. No caso dos antipsicóticos, podemos pensar em começar com dose baixa, avançar lentamente e talvez parar, especialmente no contexto de demência.
References:
- Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
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Na demência, sabemos que existe um alerta de caixa preta para antipsicóticos e que eles estão associados ao aumento da mortalidade quando usados para o tratamento de distúrbios comportamentais em pacientes idosos com demência. Isso é baseado em uma análise de 17 ensaios controlados por placebo com olanzapina, quetiapina, risperidona e aripiprazol. Descobriram que o uso desses medicamentos está associado a um aumento de 1,6 a 1,7 vezes na mortalidade. Sabemos que esses medicamentos podem ser muito úteis para alguns pacientes com distúrbios comportamentais na demência, mas eles vêm com esse efeito colateral de mortalidade e risco. Isso geralmente se deve a risco cardíaco, acidente vascular cerebral ou um evento de aspiração, como pneumonia aspirativa.
References:
- Kales, H. C., Valenstein, M., Kim, H. M., McCarthy, J. F., Ganoczy, D., Cunningham, F., & Blow, F. C. (2007). Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. The American Journal of Psychiatry, 164(10), 1568-1623. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101710
- Carson, S., McDonagh, M. S., & Peterson, K. (2006). A systematic review of the efficacy and safety of atypical antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 54(2), 354–361. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00566.x
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Existem vários estudos que analisaram o número necessário para causar dano, e o dano neste estudo em particular é o risco de morte em seis meses. Em comparação com não usuários de antipsicóticos, pacientes com demência que iniciaram recentemente antipsicóticos, são necessários apenas 8 pacientes tratados com haloperidol para ocorrer 1 morte.
References:
- Maust, D. T., Kim, H. M., Seyfried, L. S., Chiang, C., Kavanagh, J., Schneider, L. S., & Kales, H. C. (2015). Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: Number needed to harm. JAMA Psychiatry, 72(5), 438–445. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3018
- Carson, S., McDonagh, M. S., & Peterson, K. (2006). A systematic review of the efficacy and safety of atypical antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 54(2), 354–361. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00566.x
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Em um estudo realizado por Helen Kales, analisou-se a sobrevida após exposição recente a um medicamento antipsicótico, e podem ver essas curvas de sobrevida diminuindo após o início. Um pouco pior para medicamentos como haloperidol e olanzapina. Talvez um pouco melhor com medicamentos como a quetiapina.
References:
- Kales, H. C., Valenstein, M., Kim, H. M., McCarthy, J. F., Ganoczy, D., Cunningham, F., & Blow, F. C. (2007). Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. The American Journal of Psychiatry, 164(10), 1568-1623. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101710
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Vou mencionar alguns antipsicóticos únicos relacionados à prescrição em idosos. Pimavanserin ou Nuplazid é um antipsicótico atípico indicado para o tratamento de alucinações e delírios associados à psicose da doença de Parkinson. É um agonista inverso e também tem atividade antagonista no receptor de serotonina, e tem pouco ou nenhum bloqueio D2. Ainda carrega o alerta de caixa preta para aumento da mortalidade na demência e também pode causar prolongamento do intervalo QT. Os efeitos colaterais comuns incluem sintomas gastrointestinais, edema periférico e confusão.
References:
- Cummings, J., Ballard, C., Tariot, P., Owen, R., Foff, E., Youakim, J., Norton, J., & Stankovic, S. (2018). Pimavanserin: Potential treatment for dementia-related psychosis. The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 5(4), 253–258. https://doi.org/10.14283/jpad.2018.29
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E algumas pessoas podem perguntar, existem vantagens em usar pimavanserin em vez de quetiapina no tratamento de alucinações associadas à doença de Parkinson? Acredito que pode ser útil para pacientes que ainda desenvolvem efeitos colaterais extrapiramidais com quetiapina ou têm sedação excessiva com esse medicamento. Também evita o monitoramento sanguíneo necessário com Clozaril.
References:
- Cummings, J., Ballard, C., Tariot, P., Owen, R., Foff, E., Youakim, J., Norton, J., & Stankovic, S. (2018). Pimavanserin: Potential treatment for dementia-related psychosis. The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 5(4), 253–258. https://doi.org/10.14283/jpad.2018.29
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Outro medicamento é o brexpiprazol ou Rexulti, que é um antipsicótico atípico recentemente aprovado pela FDA dos EUA em maio de 2023 e se tornou o primeiro medicamento aprovado pela FDA para o tratamento da agitação associada à doença de Alzheimer. Este é um medicamento bastante caro, pode custar cerca de 1.400 dólares por mês. Devo mencionar que os estudos realizados analisaram uma mudança na pontuação do Inventário de Agitação de Cohen-Mansfield e descobriram que teve uma melhora de cerca de 5 pontos em relação ao placebo. No entanto, esta é uma escala que vai de 0 a 203. Portanto, uma melhora estatisticamente significativa, mas com impacto clínico incerto.
References:
- Whitaker, R. (2023). How the FDA approved an antipsychotic that failed to show a meaningful benefit but raised the risk of death. BMJ (Clinical Research Ed.), 382, Article 1801. https://doi.org/10.1136/bmj.p1801
- Lee, D., Slomkowski, M., Hefting, N., Chen, D., Larsen, K. G., Kohegyi, E., Hobart, M., Cummings, J. L., & Grossberg, G. T. (2023). Brexpiprazole for the treatment of agitation in Alzheimer dementia: A randomized clinical trial. JAMA Neurology, 80(12), 1307-1316. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2023.3810
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Pensando em como isso se compara a alguns dos antipsicóticos que são usados para tratar distúrbios comportamentais na demência, mas não são aprovados pela FDA, essa melhora de 5 pontos não é melhor do que os outros medicamentos. Na verdade, pode ser até pior do que alguns dos dados que temos para a risperidona. Este medicamento ainda carrega um alerta de caixa preta para aumento da mortalidade na demência, e nesses estudos, o risco de morte foi cerca de 4 vezes maior em pacientes tomando brexpiprazol versus placebo durante um período de 16 semanas. Esses medicamentos também estão associados ao prolongamento do intervalo QTc.
References:
- Whitaker, R. (2023). How the FDA approved an antipsychotic that failed to show a meaningful benefit but raised the risk of death. BMJ (Clinical Research Ed.), 382, Article 1801. https://doi.org/10.1136/bmj.p1801
- Lee, D., Slomkowski, M., Hefting, N., Chen, D., Larsen, K. G., Kohegyi, E., Hobart, M., Cummings, J. L., & Grossberg, G. T. (2023). Brexpiprazole for the treatment of agitation in Alzheimer dementia: A randomized clinical trial. JAMA Neurology, 80(12), 1307-1316. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2023.3810
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Alguns pontos-chave para esta seção: Os antipsicóticos vêm com uma série de efeitos colaterais, incluindo efeitos metabólicos, prolongamento do intervalo QT e distúrbios motores que precisam ser monitorados. Os antipsicóticos estão associados a um risco aumentado de mortalidade quando usados para tratar psicose relacionada à demência.
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Pimavanserin é um antipsicótico inovador indicado para tratar psicose associada à doença de Parkinson, mas carrega o mesmo alerta de caixa preta para risco aumentado de mortalidade. Brexpiprazol é o primeiro antipsicótico aprovado pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) para o tratamento da agitação associada à doença de Alzheimer. No entanto, o efeito do tratamento é modesto.
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