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Lurasidona para a Depressão Bipolar com Ansiedade
Não há dúvida de que cada um de vocês já acompanhou um paciente com depressão bipolar que também apresentava ansiedade significativa. A ansiedade no transtorno bipolar representa frequentemente um desafio, dado que os medicamentos de primeira linha são os SSRI, que habitualmente não se adequam bem ao contexto do transtorno bipolar. Hoje, aprofundamo-nos nesta área fundamental: o manejo da depressão bipolar quando a ansiedade é também um fator predominante.
O nosso foco recai sobre uma recente análise post-hoc publicada no Journal of Affective Disorders, intitulada “Lurasidone for bipolar I depression with comorbid anxiety symptoms: Post-hoc-analysis of randomized, placebo-controlled studies”. Este artigo oferece perspectivas de grande valor clínico para a utilização da lurasidona nestes casos complexos.
O Impacto da Comorbidade Ansiosa nos Desfechos do Transtorno Bipolar
Por que razão este tema é tão relevante? A comorbidade ansiosa é extremamente frequente no transtorno bipolar — um dos estudos citados neste artigo refere que cerca de 37,5% dos pacientes com depressão bipolar I apresentam sintomas de ansiedade grave. E quando a ansiedade está presente, não se trata de um mero sintoma adicional.
Ela está associada a um conjunto de desfechos adversos:
- Maior gravidade da doença
- Resposta terapêutica reduzida
- Maior comprometimento funcional
- Risco elevado de tentativas de suicídio
O próprio DSM-5 inclui o sofrimento ansioso como especificador da depressão bipolar, evidenciando a sua relevância clínica.
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Limitadas Opções com Base em Evidências Atualmente Disponíveis
As diretrizes atuais, como as da CANMAT e da ISBD, enfatizam a priorização da estabilização do humor antes de abordar os sintomas ansiosos específicos. Embora existam algumas opções — como a quetiapina e a combinação olanzapina-fluoxetina — que demonstraram eficácia preliminar para a ansiedade na depressão bipolar, as alternativas baseadas em evidências permanecem limitadas. É neste ponto que o presente artigo lança nova luz.
A lurasidona já se encontra aprovada mundialmente para a esquizofrenia e para a depressão bipolar, e estudos anteriores sugeriam efeitos tanto antidepressivos quanto ansiolíticos. A grande questão era: será que funciona especificamente para a depressão bipolar quando a ansiedade é também um fator predominante?
Desenho do Estudo e Questões Fundamentais
Esta análise post-hoc agrupou dados de dois estudos anteriores, randomizados, duplamente cegos e controlados por placebo, com duração de seis semanas, sobre a monoterapia com lurasidona na depressão bipolar I.
Os pacientes foram divididos em dois grupos com base na pontuação basal da Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton (HAM-A):
- Grupo de ansiedade grave: pontuação HAM-A igual ou superior a 18
- Grupo sem ansiedade grave: pontuação HAM-A inferior a 18
Cerca de um terço dos pacientes apresentava ansiedade grave no basal. Os estudos originais testaram duas faixas de dose de lurasidona:
- Faixa de dose inferior: 20 a 60 mg por dia
- Faixa de dose superior: 80 a 120 mg por dia
As questões fundamentais eram:
- Qual a eficácia e a segurança da lurasidona em pacientes com depressão bipolar, independentemente da gravidade da ansiedade?
- A faixa de dose inferior (20 a 60 mg por dia) demonstra eficácia antidepressiva e ansiolítica significativa nos pacientes com ansiedade grave?
Eficácia no Grupo com Ansiedade Grave
A dose inferior (20-60 mg/dia) demonstrou melhorias significativas na depressão (pontuações MADRS), nas taxas de resposta (melhoria ≥50%, NNT=5) e nas taxas de remissão (NNT=7). A dose superior (80-120 mg/dia) não evidenciou o mesmo benefício significativo.
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Eficácia no Grupo sem Ansiedade Grave
No grupo sem ansiedade grave, tanto a faixa de dose inferior quanto a superior da lurasidona melhoraram significativamente as pontuações de depressão.
Ambas as doses conduziram a melhores taxas de resposta e remissão em comparação com o placebo. O NNT para resposta foi de 5 para a dose inferior e de 6 para a superior, enquanto o NNT para remissão foi de 8 para a dose inferior e de 7 para a superior.
Eficácia nos Sintomas de Ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados através da HAM-A.
No grupo com ansiedade grave:
- A dose inferior (20 a 60 mg) reduziu significativamente as pontuações de ansiedade
- A dose superior não atingiu significância estatística
No grupo sem ansiedade grave:
- Ambas as doses demonstraram melhoria significativa nos sintomas de ansiedade
Consideração Clínica: Dose Ótima
Qual é, então, a principal conclusão em termos de eficácia? Os dados enfatizam de forma consistente que a lurasidona na faixa de 20 a 60 mg por dia parece ser eficaz tanto para os sintomas depressivos quanto para os ansiosos na depressão bipolar I, independentemente da gravidade da ansiedade. Este dado é particularmente valioso, considerando a dificuldade inerente ao tratamento da depressão bipolar quando a ansiedade é proeminente.
Além disso, parece manter o controlo desses sintomas a longo prazo, conforme observado nas fases de extensão em aberto.
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Perfil de Segurança e Tolerabilidade
A lurasidona demonstrou um perfil de segurança globalmente favorável:
- Eventos adversos mais frequentes: acatisia e náuseas
- Alterações mínimas nos parâmetros laboratoriais metabólicos ou no peso corporal
- Baixa taxa de mania emergente durante o tratamento
Comparando a lurasidona com outros tratamentos comuns, como a combinação olanzapina-fluoxetina ou a quetiapina, este artigo destaca que, embora o efeito antidepressivo possa ser comparável, a lurasidona diferencia-se favoravelmente em termos de segurança metabólica. A olanzapina, a fluoxetina e a quetiapina estão associadas a um ganho de peso e a um risco de eventos adversos metabólicos notavelmente superiores em comparação com a lurasidona.
Efeitos Dependentes da Dose na Ansiedade Grave
A dose superior (80-120 mg) mostrou-se menos eficaz do que a dose inferior, tanto para a depressão quanto para a ansiedade, no grupo com ansiedade grave. As possíveis explicações incluem:
- Erro tipo 2 devido à reduzida dimensão amostral
- Bloqueio excessivo do recetor D2 com doses mais elevadas, associado a disforia
- Taxas mais elevadas de acatisia com a dose superior, potencialmente mimetizando sintomas de ansiedade
Este dado é coerente com a investigação que indica que os efeitos ótimos na depressão bipolar podem ocorrer com doses de 40 a 60 mg, embora doses mais elevadas possam ser benéficas na esquizofrenia.
Estratégia Posológica: Mais Nem Sempre É Melhor
Eis uma pérola clínica a reter. Para os nossos pacientes com depressão bipolar e ansiedade significativa, iniciar com a faixa de dose inferior de lurasidona — 20 a 60 mg por dia — parece ser mais eficaz e melhor tolerado do que as doses mais elevadas.
Mais nem sempre é melhor, especialmente quando lidamos com a neurobiologia matizada da ansiedade.
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Limitações do Estudo
Como em qualquer investigação, é fundamental considerar as limitações.
- Tratou-se de uma análise post-hoc, pelo que estes resultados necessitam de ser confirmados por ensaios prospectivos dedicados.
- A fase de extensão de rótulo aberto a longo prazo não dispunha de grupo controlo com placebo
- A definição de ansiedade grave baseou-se na pontuação HAM-A, e não num diagnóstico formal segundo o DSM-5
- A população estudada pode limitar a generalizabilidade para todos os pacientes em contexto comunitário
Conclusão para os Clínicos
Esta análise post-hoc sugere fortemente que a lurasidona na faixa de 20 a 60 mg por dia é uma opção terapêutica eficaz para pacientes com depressão bipolar I, incluindo aqueles com sintomas de ansiedade comórbida grave. Aborda eficazmente tanto os sintomas depressivos quanto os ansiosos, com um perfil de segurança globalmente favorável, nomeadamente no que respeita aos parâmetros metabólicos.
Para os seus pacientes que enfrentam ansiedade em conjunto com a depressão bipolar, tenha presente que a faixa de dose inferior parece ser o ponto de equilíbrio ideal — potencialmente oferecendo melhor eficácia e menos efeitos adversos como a acatisia, especialmente naqueles com maior ansiedade basal.
