08. Antagonistas do NMDA no Manejo da Catatonia: Amantadina, Memantina e Cetamina

Na próxima seção, vamos explorar os antagonistas de NMDA no tratamento da catatonia.

Na última vez, falamos sobre o fato de que antagonistas de NMDA como memantina e amantadina são geralmente considerados estratégias de tratamento de terceira linha após benzodiazepínicos e ECT. As diretrizes britânicas realmente mantiveram essa recomendação, observando que quando as terapias de primeira linha para catatonia não estão disponíveis, são contraindicadas, ineficazes ou apenas parcialmente eficazes, deve-se considerar um teste com um antagonista do receptor NMDA, como amantadina ou memantina.

Além das diretrizes britânicas, também temos uma revisão de 2024 sobre o uso de antagonistas de NMDA para nos orientar. Nessa revisão, a amantadina foi usada em pelo menos 27 casos de catatonia, e a memantina em pelo menos 20 casos. Portanto, estamos obtendo dados mais robustos sobre o uso desses medicamentos. A maioria dos casos tinha esquizofrenia como diagnóstico subjacente, e em alguns casos foi alcançada uma resolução rápida com antagonistas de NMDA.

Uma série de casos de amantadina também destacou o uso em pacientes com catatonia e delirium comórbidos. Assim, as evidências continuam a sugerir que amantadina e memantina devem ser as estratégias de próxima linha se os benzodiazepínicos não forem totalmente eficazes e o ECT não estiver disponível, por exemplo.

Os antagonistas de NMDA são mais comumente adicionados ou usados como potencializadores para benzodiazepínicos, embora também existam relatos de seu uso como monoterapia.

Outro agente que despertou algum interesse em relação à catatonia e que também é um antagonista de NMDA é a cetamina. A cetamina é realmente interessante porque foi associada à resolução da catatonia em alguns relatos, mas também foi associada à indução ou piora da catatonia em outros relatos.

Como lembrete, um estudo mais antigo mostrou que nove voluntários saudáveis que receberam cetamina desenvolveram, todos eles, pobreza psicomotora dependente da dose, pobreza de fala, apatia e retraimento, e seis desses indivíduos apresentaram fenômenos motores semelhantes à catatonia, incluindo postura. Portanto, é bastante claro que a cetamina pode causar catatonia e sintomas catatônicos.

Mas também houve uma revisão recente de 25 casos de pacientes recebendo cetamina para catatonia como tratamento que mostrou uma taxa de resposta de 91% e uma taxa de remissão de 55%.

Conversei com alguns especialistas em cetamina sobre como eles entendem isso, e eles apontaram que uma maneira de pensar sobre isso é considerar o fato de que a cetamina é um medicamento extremamente sujo, com ações em múltiplos receptores, incluindo receptores NMDA, receptores opioides, dopamina, serotonina, norepinefrina, colinérgicos e receptores GABA.

Eles acreditam que a resposta da catatonia à cetamina pode depender da doença psiquiátrica subjacente e também pode depender da dose de cetamina. Eles destacaram que a cetamina atua no mesmo local do receptor NMDA, o canal aberto, assim como a memantina e a amantadina, mas com uma afinidade de ligação muito maior. E, dessa forma, é realmente semelhante ao PCP, que também atua no canal aberto com maior afinidade. E sabemos pela literatura mais antiga que o PCP, assim como a cetamina, também pode induzir ou piorar a catatonia.

Por essas razões, eu pessoalmente seria bastante hesitante em usar cetamina em pacientes catatônicos, justamente por causa de sua imprevisibilidade, e optaria muito mais pelo uso de amantadina ou memantina, que agora têm mais casos de sucesso e nenhuma indicação de que causem ou piorem a catatonia.

Para resumir, alguns pontos-chave desta seção: os antagonistas de NMDA devem ser considerados como monoterapia ou potencialização quando os benzodiazepínicos e o ECT são ineficazes, parcialmente eficazes ou não podem ser usados. A amantadina tem sido usada com mais frequência do que a memantina na literatura de relatos de casos, embora ambas tenham sido usadas dezenas de vezes até o momento.

Estão surgindo relatos de sucesso usando cetamina, mas ela continua não sendo recomendada devido ao potencial de piorar a catatonia, e isso pode estar relacionado à impureza do agente em comparação com outros antagonistas de NMDA.