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Neste Quick Take de hoje, vou abordar a troca de antipsicóticos. A substituição de antipsicóticos é algo que realizamos com frequência na prática clínica. Por isso, quando vi que um colega, Christoph Correll, publicou um artigo na revista CNS Drugs intitulado “Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review”, meu interesse foi imediatamente despertado. O que sabemos, de fato, sobre a troca de antipsicóticos?
A Troca de Antipsicóticos é uma Habilidade Clínica Fundamental
Do ponto de vista clínico, essa questão surge com frequência, pois os pacientes frequentemente desejam tentar um antipsicótico diferente — seja por efeitos adversos ou por eficácia insuficiente, pelo menos na minha experiência. Portanto, a troca de antipsicóticos é uma habilidade clínica essencial para o psiquiatra. O manuscrito apresenta uma introdução bem elaborada sobre a farmacocinética e a farmacodinâmica dos antipsicóticos, além de uma discussão sobre fenômenos de rebote e abstinência e os diferentes tipos de troca orientados por esses princípios farmacológicos.
Considero que um conhecimento básico do perfil receptor do fármaco, do grau de bloqueio dopaminérgico e das meias-vidas é importante e útil. No entanto, o objetivo da revisão era examinar o que realmente conhecemos, a partir de ensaios clínicos, sobre as diferentes estratégias de substituição. Vamos, portanto, à parte central do manuscrito.
Escopo da Revisão Sistemática e Lacunas Evidenciadas
Não entrarei nos detalhes metodológicos do manuscrito, exceto para dizer que se trata de uma revisão sistemática padrão dos dados relevantes baseada na literatura em inglês, que resultou na identificação de 80 artigos pertinentes. Desses 80, 58 eram estudos originais e 22 eram revisões ou metanálises. Um ponto importante: o Dr. Correll incluiu apenas antipsicóticos orais — os antipsicóticos de ação prolongada injetáveis não foram contemplados. A maior lacuna desta revisão foi a ausência do antipsicótico mais recentemente aprovado nos Estados Unidos, KarXT (xanomeline), cuja ação se dá predominantemente por mecanismos distintos do bloqueio dopaminérgico.
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Dados de Troca Disponíveis para Apenas Quatro Fármacos
A principal conclusão da revisão é, sem dúvida, que apenas quatro estudos relataram desfechos entre diferentes estratégias de troca. Esses estudos abrangeram especificamente aripiprazol, clozapina, iloperidona e ziprasidona. Em outras palavras, para a maioria dos nossos medicamentos, a literatura de ensaios clínicos oferece orientação muito limitada.
Permito-me ainda citar as duas conclusões principais do Dr. Correll:
- Pesquisas futuras são necessárias, especialmente para a troca entre antipsicóticos com características farmacodinâmicas e farmacocinéticas distintas, e para transições potencialmente suscetíveis a sintomas de rebote ou abstinência
- Métodos de troca graduais foram preferidos por potencialmente melhorar a tolerabilidade e reduzir os fenômenos de rebote em pacientes com esquizofrenia estável
Seis Dicas Clínicas para a Troca de Antipsicóticos
Infelizmente, acredito que o campo da troca de antipsicóticos permanecerá sempre uma área carente de investigação clínica robusta. Portanto, será necessário desenvolver sua própria expertise clínica para conduzir essas transições.
Não quero, porém, deixá-lo sem orientações práticas. Por isso, gostaria de compartilhar seis pontos clínicos próprios sobre a troca no contexto ambulatorial. A troca ambulatorial difere da hospitalar: no ambiente ambulatorial, trata-se geralmente de uma decisão eletiva — não emergencial —, que pode ser planejada com antecedência.
1. Faça a Troca de Forma Gradual, mas Faça
Embora concorde com a recomendação de realizar a troca gradualmente, também quero alertar contra fazê-la de forma excessivamente lenta, o que é a receita para a chamada titulação regressiva estagnada — que não resulta em troca alguma, mas em polifarmácia.
O objetivo de uma troca é efetivamente trocar o medicamento, e não terminar com dois antipsicóticos em uso simultâneo. Estabeleça essa expectativa com seu paciente desde o início. Embora seja possível demonstrar alguma flexibilidade, esse objetivo nunca deve ser perdido de vista.
Para a maioria dos pacientes, a troca pode ser concluída em um ou dois meses — três no máximo, diria eu. Ultrapassado esse prazo, o risco de uma titulação regressiva estagnada ou interminável torna-se real e significativo.
2. Considere o Cruzamento em Platô
Muitos fármacos podem ser substituídos por meio de um cruzamento — especificamente, um cruzamento em platô — no qual o novo antipsicótico é introduzido gradualmente e a redução do antipsicótico anterior só é iniciada após o atingimento do estado de equilíbrio do novo fármaco em dose terapêutica.
Essa abordagem evita que os pacientes fiquem desprotegidos por níveis subterapêuticos do antipsicótico e minimiza os fenômenos de rebote.
3. Gerencie os Efeitos Adversos Sobrepostos
Atente-se ao uso de fármacos com perfis de efeitos adversos sobrepostos, incluindo antipsicóticos que prolongam o intervalo QTc, antipsicóticos sedativos, antipsicóticos com alta afinidade dopaminérgica que causam sintomas extrapiramidais ou fármacos que induzem hipotensão ortostática.
Nesse cenário, durante o cruzamento, pode ser recomendável iniciar a redução do antipsicótico anterior antes de atingir a dose-alvo plena do novo antipsicótico, com o objetivo de reduzir os efeitos adversos aditivos.
4. Mantenha a Simplicidade
Os pacientes encontrarão formas de comprometer seu esquema de cruzamento se ele for excessivamente complexo.
Um corolário clínico importante: acompanhe os pacientes com regularidade durante a troca — por exemplo, semanalmente — e, quando aplicável, envolva familiares ou outros apoiadores relevantes para auxiliar no processo.
5. Prepare o Paciente Antes de Iniciar a Troca
Prepare seu paciente antes do início da troca, incluindo a redução da polifarmácia e de doses elevadas de antipsicóticos antes de iniciar formalmente a transição. Considero esse tempo bem investido para garantir uma troca bem-sucedida.
6. A Descontinuação da Clozapina Exige Cuidado Especial
Tenha cuidado ao suspender a clozapina abruptamente (o que pode ser necessário diante de um efeito adverso grave, como agranulocitose), pois isso pode desencadear um quadro complexo de rebote colinérgico e psicose de abstinência com delirium. A introdução de um anticolinérgico durante esse período pode ser necessária.
Espero que minhas considerações o ajudem a abordar a próxima troca de antipsicótico com maior segurança, mesmo diante de uma literatura ainda relativamente limitada sobre o tema.
