02. Desprescrição de Antipsicóticos Após Delirium: Por Que É Importante

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Desprescrição de Antipsicóticos Após Delirium

A desprescrição tem sido amplamente discutida nos últimos tempos tanto na psiquiatria quanto na medicina em geral. Com maior frequência, o tema surge no contexto da retirada de medicamentos de uso prolongado em pacientes idosos que possam ser prejudiciais do ponto de vista cognitivo ou por aumentar o risco de quedas — como benzodiazepínicos ou agentes anticolinérgicos. Também pode ser uma estratégia útil em pacientes que acumulam cinco ou mais medicamentos psiquiátricos diferentes sem uma indicação clínica clara.

Neste artigo, abordamos outra situação em que a desprescrição pode ser imensamente benéfica para os pacientes. Quando pacientes apresentam um episódio de delirium durante internação hospitalar, frequentemente são prescritos antipsicóticos para mitigar as manifestações do delirium, incluindo agitação psicomotora e perturbações perceptivas.

Muitos Pacientes Permanecem em Uso Indefinido de Antipsicóticos

No cenário ideal, essas medicações são suspensas assim que o delirium se resolve e o paciente se aproxima da alta hospitalar. Em muitos casos, porém, os pacientes recebem alta ainda em uso dessas medicações — seja porque ainda apresentam algumas manifestações de delirium, seja porque não foi comunicado de forma clara à família do paciente ou à equipe assistente que a medicação era uma estratégia terapêutica de curto prazo.

Para os pacientes que recebem alta em uso de antipsicóticos após um episódio de delirium, há grande probabilidade de que essas medicações continuem sendo prescritas por meses ou anos sem uma indicação definida.

Resultados do Primeiro Estudo de Descontinuação em Larga Escala

Um novo estudo trouxe evidências sobre os riscos da manutenção indefinida desses agentes. Recentemente publicado no JAMA Psychiatry, trata-se do primeiro ensaio em larga escala utilizando bases de dados nacionais dos EUA a investigar os desfechos associados à continuação ou descontinuação de antipsicóticos prescritos para delirium após a alta hospitalar. Os autores utilizaram 5 anos e meio de dados do Medicare dos EUA, além de dados de uma base de dados comercial de saúde norte-americana, para examinar desfechos em idosos sem transtornos psiquiátricos ou uso prévio de antipsicóticos que preencheram uma prescrição de antipsicótico nos 30 dias após a alta hospitalar.

Os pacientes que descontinuaram os antipsicóticos foram pareados com aqueles que mantiveram a medicação com base em fatores como tipo de antipsicótico, tempo desde a primeira prescrição e internação em UTI.

A Descontinuação Reduz Múltiplos Desfechos Adversos

Os desfechos avaliados incluíam diversas indicações de re-hospitalização, bem como mortalidade por todas as causas. A amostra total incluiu mais de 27.000 indivíduos com média de idade de aproximadamente 82 anos, sendo cerca de 54% do sexo feminino.

O estudo demonstrou que a descontinuação de antipsicóticos foi associada a riscos significativamente menores de:

• Re-hospitalização
• Delirium intra-hospitalar
• Visitas ao pronto-socorro relacionadas a quedas
• Hospitalizações por ITU
• Mortalidade por todas as causas

Não foram observadas diferenças nas hospitalizações por pneumonia ou acidente vascular cerebral (AVC).

Uso de Antipsicóticos no Delirium: Benefícios e Limitações

Já discutimos anteriormente os benefícios do uso de antipsicóticos em pacientes com delirium. Embora os estudos demonstrem consistentemente que os antipsicóticos não tratam o delirium em si — ou seja, não reduzem sua duração nem revertem a causa subjacente —, quando utilizados de forma criteriosa, podem ser extremamente úteis para garantir a segurança de pacientes e equipes no contexto de delirium hiperativo. Também podem reduzir o risco de síndrome pós-UTI ou TEPT pós-delirium quando as perturbações perceptivas são proeminentes e causam sofrimento significativo.

Aproximadamente 5%-10% dos idosos hospitalizados recebem antipsicóticos durante a internação, proporção que sobe para 30%-40% em pacientes com demência pré-mórbida.

Razões para o Uso Prolongado de Antipsicóticos

Quando utilizados para delirium, os antipsicóticos são concebidos como medicações de curto prazo, para uso durante o período agudo em que os pacientes estão ativamente delirantes. No entanto, de forma preocupante, evidências anteriores sugerem que pelo menos um terço dos pacientes que recebem antipsicóticos durante um episódio de delirium permanecem em uso da medicação no momento da alta.

Dois fatores principais contribuem para o uso prolongado de antipsicóticos:

1. Falhas na comunicação:
2. Delirium persistente na alta:

• Cada vez mais, ao menos em nosso sistema, pacientes com delirium recebem alta para unidades de reabilitação ou instituições de longa permanência antes que o delirium e suas manifestações se resolvam completamente.
• Isso é especialmente verdadeiro para pacientes que apresentam um delirium de várias semanas de duração e sem alterações laboratoriais evidentes — cenário frequentemente observado após cirurgias de grande porte, como o reparo de aneurisma de aorta abdominal (AAA), ou em pacientes com transtorno neurocognitivo maior de base que não se recuperam tão rapidamente de um novo insulto.

Análise dos Desfechos Adversos

Retomando o estudo, muitos dos desfechos adversos observados em maior frequência nos pacientes que permaneceram em uso de antipsicóticos por períodos mais prolongados fazem sentido ao se considerar os efeitos colaterais de medicações comumente utilizadas, como quetiapina e olanzapina.

• As quedas resultam de hipotensão ortostática (efeitos de bloqueio alfa-adrenérgico) e sedação (efeitos anticolinérgicos e anti-histaminérgicos).
• As ITUs decorrem da retenção urinária associada à carga anticolinérgica dos antipsicóticos de baixa potência.

A associação entre o uso prolongado de antipsicóticos e o aumento de hospitalizações e mortalidade por todas as causas é um pouco mais difícil de interpretar. Por um lado, os antipsicóticos estão associados a um risco aumentado de morte súbita em pacientes idosos com demência, o que poderia explicar os achados. Por outro lado, é possível que a relação entre esses desfechos não seja causal, e que pacientes com delirium mais persistente ou mais grave sejam justamente aqueles com maior probabilidade de permanecer em uso desses agentes por períodos mais prolongados.

O aumento nas taxas de hospitalização e mortalidade nesses indivíduos pode, portanto, refletir o fato de que eles são clinicamente mais graves — o que determina o delirium, a decisão de manter os antipsicóticos por mais tempo e os desfechos adversos. Em outras palavras, o desenho deste estudo não permite responder à questão sobre por que pacientes que permanecem em uso de antipsicóticos por mais tempo apresentam esses piores desfechos. Para isso, são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados.

Padrões de Prescrição de Antipsicóticos

Analisando os antipsicóticos específicos, a quetiapina foi, de longe, o agente mais prescrito no estudo, respondendo por aproximadamente 60% de todas as prescrições, seguida pela risperidona com 21% e pela olanzapina com 12%. Um achado interessante na subanálise foi que os pacientes com demência se beneficiaram ainda mais com a descontinuação dos antipsicóticos.

Esse resultado merece destaque, pois podemos facilmente imaginar um cenário em que esses pacientes sejam os mais propensos a permanecer indefinidamente em uso desses agentes — tanto por apresentarem maior probabilidade de residir em instituições de longa permanência quanto por poderem apresentar alterações comportamentais como manifestação basal da demência.

Um ponto final que vale ressaltar explicitamente é que o estudo sequer examinou pacientes que tiveram os antipsicóticos suspensos antes da alta. Ou seja, diferenças significativas foram observadas mesmo com a descontinuação dos antipsicóticos logo após a alta. Isso sugere que a suspensão das medicações antes da alta poderia gerar desfechos ainda melhores.

Implicações Clínicas para a Prática

Como clínicos, devemos:

• Ser vigilantes quanto à descontinuação de antipsicóticos antes da alta hospitalar sempre que possível.
• Elaborar planos de redução gradual da dose na alta, caso a descontinuação não seja viável.
• Solicitar à equipe assistente que registre uma data clara de suspensão na carta de alta ou que inclua uma observação como: “Antipsicótico iniciado para delirium; suspender se houver melhora do estado mental.”

Verifica-se que pacientes cujo delirium é manejado com haloperidol intravenoso durante a internação têm praticamente garantida a suspensão do antipsicótico antes da alta. Já pacientes tratados com quetiapina ou olanzapina têm muito maior probabilidade de receber alta ainda em uso dessas medicações.

Por fim, para os profissionais que atuam no ambulatório — especialmente para os psiquiatras em serviços de atenção a longo prazo —, compreender a indicação de um novo antipsicótico em pacientes recentemente hospitalizados é fundamental. Empreender esforços para reduzir gradualmente essas medicações no contexto ambulatorial pode trazer benefícios significativos para os pacientes.