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Agora estamos prontos para falar sobre os testes iniciais, monitoramento e dosagem ideal do lítio.
References:
- David Osser, M.D.
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Aqui estão alguns testes iniciais recomendados que você deve fazer. Extraí estes do Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14ª Edição da Wiley-Blackwell. Os testes iniciais incluem, principalmente, exames de função renal. Você precisa da creatinina, ureia, taxa de filtração glomerular estimada (eGFR). Depois, você precisa de testes da tireoide para verificar se o paciente já apresenta hipotireoidismo no início.
References:
- Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell.
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Você precisa de um hemograma completo (CBC), urinálise. Eletrocardiograma (ECG) se houver indicação de histórico de doença cardíaca. Não acredito que você precise rotineiramente de um ECG em todos os pacientes se não suspeitar de problemas. Teste de gravidez, se for uma pessoa em idade fértil ou possivelmente grávida, pois será necessário ter uma discussão extensa sobre os riscos do lítio durante a gravidez e de quaisquer outros medicamentos que esteja utilizando. E níveis de cálcio, paratireoide e vitamina D.
References:
- Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell.
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Agora, vamos falar sobre dosagem e titulação do lítio. O lítio vem em cápsulas ou comprimidos brancos. Existem versões de liberação imediata. São chamadas assim, mas na verdade não são tão imediatas. Elas têm meia-vida de 24 horas. Para a forma mais rapidamente excretada, a meia-vida ainda é de 24 horas. E depois há preparações de ação mais prolongada, com meia-vida superior a 24 horas.
References:
- Grandjean, E. M., & Aubry, J. M. (2009). Lithium: updated human knowledge using an evidence-based approach. Part II: Clinical pharmacology and therapeutic monitoring. CNS drugs, 23(4), 331–349. https://doi.org/10.2165/00023210-200923040-00005
- Pelacchi, F., Dell'Osso, L., Bondi, E., Amore, M., Fagiolini, A., Iazzetta, P., Pierucci, D., Gorini, M., Quarchioni, E., Comandini, A., Salvatori, E., Cattaneo, A., Pompili, M., & SALT Study Group. (2022). Clinical evaluation of switching from immediate-release to prolonged-release lithium in bipolar patients, poorly tolerant to lithium immediate-release treatment: A randomized clinical trial. Brain and Behavior, 12(3), e2485. https://doi.org/10.1002/brb3.2485
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A liberação imediata ou IR é preferível. Porque o lítio de liberação imediata uma vez ao dia reduz o volume urinário e provavelmente a maioria dos outros efeitos colaterais renais será menor. Em exames anatômicos da morfologia renal realizados em vários casos, foram comparadas biópsias de pessoas usando e não usando lítio em diferentes formas, e o menor dano ao rim está associado aos pacientes que receberam a formulação de liberação imediata de curta duração uma vez ao dia. Por que isso é importante? Porque você quer minimizar o risco de problemas renais a longo prazo.
References:
- Carter, L., Zolezzi, M., & Lewczyk, A. (2013). An updated review of the optimal lithium dosage regimen for renal protection. Canadian Journal of Psychiatry, 58(10), 595-600. https://doi.org/10.1177/070674371305801009
- Bowen, R. C., Grof, P., & Grof, E. (1991). Less frequent lithium administration and lower urine volume. The American Journal of Psychiatry, 148(2), 189-192. https://doi.org/10.1176/ajp.148.2.189
- Pelacchi, F., Dell'Osso, L., Bondi, E., Amore, M., Fagiolini, A., Iazzetta, P., Pierucci, D., Gorini, M., Quarchioni, E., Comandini, A., Salvatori, E., Cattaneo, A., Pompili, M., & SALT Study Group. (2022). Clinical evaluation of switching from immediate-release to prolonged-release lithium in bipolar patients, poorly tolerant to lithium immediate-release treatment: A randomized clinical trial. Brain and Behavior, 12(3), e2485. https://doi.org/10.1002/brb3.2485
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No entanto, a liberação imediata deve ser administrada uma vez ao dia. Se você administrá-la mais de uma vez ao dia, então você comprometerá parte de seu benefício e poderá produzir mais tremor. Quando você a administra uma vez ao dia, os pacientes têm a maior parte do tremor à noite.
References:
- Carter, L., Zolezzi, M., & Lewczyk, A. (2013). An updated review of the optimal lithium dosage regimen for renal protection. Canadian Journal of Psychiatry, 58(10), 595-600. https://doi.org/10.1177/070674371305801009
- Pelacchi, F., Dell'Osso, L., Bondi, E., Amore, M., Fagiolini, A., Iazzetta, P., Pierucci, D., Gorini, M., Quarchioni, E., Comandini, A., Salvatori, E., Cattaneo, A., Pompili, M., & SALT Study Group. (2022). Clinical evaluation of switching from immediate-release to prolonged-release lithium in bipolar patients, poorly tolerant to lithium immediate-release treatment: A randomized clinical trial. Brain and Behavior, 12(3), e2485. https://doi.org/10.1002/brb3.2485
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Esse período de nível mais baixo de lítio, em comparação com alguém que está recebendo uma das preparações de ação mais prolongada que mantém o nível constante durante o dia e a noite, é aparentemente mais tóxico para os rins do que ter uma oportunidade uma vez ao dia para que o nível caia abaixo desse patamar. E parece não haver dano do aumento temporário maior no nível ao tomar o medicamento de uma só vez à noite.
References:
- Pelacchi, F., Dell'Osso, L., Bondi, E., Amore, M., Fagiolini, A., Iazzetta, P., Pierucci, D., Gorini, M., Quarchioni, E., Comandini, A., Salvatori, E., Cattaneo, A., Pompili, M., & SALT Study Group. (2022). Clinical evaluation of switching from immediate-release to prolonged-release lithium in bipolar patients, poorly tolerant to lithium immediate-release treatment: A randomized clinical trial. Brain and Behavior, 12(3), e2485. https://doi.org/10.1002/brb3.2485
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Com que dose você deve começar? Geralmente, seria 300 mg ou 300 mg duas vezes ao dia para pacientes ambulatoriais, a menos que você esteja prevendo alguma interação medicamentosa. Se eles estiverem tomando algo que possa aumentar os níveis de lítio, como os AINEs ou anti-hipertensivos, então você começaria com uma dose menor. Você poderia até começar com 150 mg, talvez em uma pessoa idosa, e aumentar gradualmente a partir daí, verificando os níveis.
References:
- Nunes, R. P. (2018). Lithium interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs and diuretics–A review. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 45, 38-40. https://doi.org/10.1590/0101-60830000000153
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Mas para pacientes internados, onde você tem mais pressa e há observação do paciente 24 horas por dia, 7 dias por semana, você geralmente pode começar com 300 mg três vezes ao dia em doses divididas. E então, ao final da estadia deles no hospital, você os converte para uma vez ao dia à noite. Mas você distribuiria três vezes ao dia quando estiver começando, apenas para minimizar os efeitos colaterais imediatos em comparação com começar com 900 mg de uma só vez na primeira exposição ao medicamento.
References:
- Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell.
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Geralmente verificamos os níveis no período de 12 horas após a última dose, normalmente em cinco ou seis dias, porque, como mencionei, o lítio tem uma meia-vida de 24 horas, o que significa que leva cinco ou seis meias-vidas para atingir o nível de estado estacionário. Assim, você poderá ver se está na faixa desejada de 0,4 a 0,6 ou 0,8.
References:
- Nolen, W. A., Licht, R. W., Young, A. H., Malhi, G. S., Tohen, M., Vieta, E., Kupka, R. W., Zarate, C., Nielsen, R. E., Baldessarini, R. J., Severus, E., & ISBD/IGSLI Task Force on the treatment with lithium. (2019). What is the optimal serum level for lithium in the maintenance treatment of bipolar disorder? A systematic review and recommendations from the ISBD/IGSLI Task Force on treatment with lithium. Bipolar Disorders, 21(5), 394-409. https://doi.org/10.1111/bdi.12805
- Uskur, T., Güven, O., & Tat, M. (2024). Retrospective analysis of lithium treatment: Examination of blood levels. Frontiers in Psychiatry, 15, Article 1414424. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1414424
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Há alguma mudança na dose quando você muda de várias vezes ao dia para tudo à noite. Os rins excretam lítio mais lentamente à noite quando você está dormindo. Isso reduz a quantidade total de lítio que você tem que dar ao paciente para obter o benefício desejado. E a diferença é de cerca de 20%. Então, digamos que eles estavam tomando talvez 150 mg, cinco comprimidos ou cápsulas, e agora você vai tomar tudo à noite, você daria quatro cápsulas à noite.
References:
- Nolen, W. A., Licht, R. W., Young, A. H., Malhi, G. S., Tohen, M., Vieta, E., Kupka, R. W., Zarate, C., Nielsen, R. E., Baldessarini, R. J., Severus, E., & ISBD/IGSLI Task Force on the treatment with lithium. (2019). What is the optimal serum level for lithium in the maintenance treatment of bipolar disorder? A systematic review and recommendations from the ISBD/IGSLI Task Force on treatment with lithium. Bipolar Disorders, 21(5), 394-409. https://doi.org/10.1111/bdi.12805
- Pelacchi, F., Dell'Osso, L., Bondi, E., Amore, M., Fagiolini, A., Iazzetta, P., Pierucci, D., Gorini, M., Quarchioni, E., Comandini, A., Salvatori, E., Cattaneo, A., Pompili, M., & SALT Study Group. (2022). Clinical evaluation of switching from immediate-release to prolonged-release lithium in bipolar patients, poorly tolerant to lithium immediate-release treatment: A randomized clinical trial. Brain and Behavior, 12(3), e2485. https://doi.org/10.1002/brb3.2485
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A propósito, preferimos as cápsulas aos comprimidos porque elas não são muito salgadas como os comprimidos, que podem induzir náuseas. É uma sensação desagradável esse gosto salgado, e com as cápsulas você evita isso.
References:
- Grandjean, E. M., & Aubry, J. M. (2009). Lithium: updated human knowledge using an evidence-based approach. Part II: Clinical pharmacology and therapeutic monitoring. CNS drugs, 23(4), 331–349. https://doi.org/10.2165/00023210-200923040-00005
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O próximo slide mostra medicamentos que aumentam ou diminuem os níveis de lítio que você precisa levar em conta, seja se eles estão tomando agora enquanto você está iniciando o lítio, ou quando você perceber que esses medicamentos serão iniciados em seu paciente que já está tomando lítio e podem exigir que você faça ajustes na dose. Então, medicamentos cujos níveis são aumentados quando combinados com lítio: Os AINEs, os diuréticos tiazídicos como hidroclorotiazida. Antagonistas do receptor da angiotensina II, dois exemplos seriam lisinopril e enalapril. E depois metronidazol, tratamento para infecções do trato urinário. Dietas com baixo teor de sódio, desidratação e pessoas idosas em geral.
References:
- Nunes, R. P. (2018). Lithium interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs and diuretics–A review. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 45, 38-40. https://doi.org/10.1590/0101-60830000000153
- Malhi, G. S., Bell, E., Outhred, T., & Berk, M. (2020). Lithium therapy and its interactions. Australian Prescriber, 43(3), 91-93. https://doi.org/10.18773/austprescr.2020.024
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Sulindac é um AINE que é uma exceção aos demais. Parece não alterar os níveis de lítio. Costumava ter o nome comercial Clinoril. Agora é genérico. Mas, de qualquer forma, coloco um ponto de interrogação porque não é 100% certo que não afetará os níveis, então é melhor verificá-los.
References:
- Furnell, M. M., & Davies, J. (1985). The effect of sulindac on lithium therapy. Drug Intelligence & Clinical Pharmacy, 19(5), 374–376. https://doi.org/10.1177/106002808501900509
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Os seguintes medicamentos não têm efeito sobre os níveis de lítio. O primeiro é o diurético amilorida, que é nosso diurético preferido se você precisar usar um em um paciente em uso de lítio. Geralmente não aumenta os níveis de lítio. Você ainda deve verificar o nível de lítio depois de ter iniciado a amilorida para ter certeza de que não mudou. Furosemida e aspirina não alteram os níveis de lítio.
References:
- Saffer, D., & Coppen, A. (1983). Frusemide: a safe diuretic during lithium therapy?. Journal of Affective Disorders, 5(4), 289–292. https://doi.org/10.1016/0165-0327(83)90017-4
- Kosten, T. R., & Forrest, J. N. (1986). Treatment of severe lithium-induced polyuria with amiloride. The American Journal of Psychiatry, 143(12), 1563–1568. https://doi.org/10.1176/ajp.143.12.1563
- Finley, P. R. (2016). Drug interactions with lithium: An update. Clinical Pharmacokinetics, 55(8), 925-941. https://doi.org/10.1007/s40262-016-0370-y
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Medicamentos que diminuem os níveis de lítio. Alguns destes realmente não estamos usando muito hoje – acetazolamida, manitol, teofilina. Mas algo que você encontrará muito comumente são aqueles grandes consumidores de cafeína, os que estão bebendo 20 Pepsis por dia, café ou bebidas estimulantes. Estes diminuirão os níveis de lítio às vezes em 50% ou mais. Então, temos que tentar estabilizar o uso de cafeína em relação à dose de lítio que você está administrando.
References:
- Finley, P. R. (2016). Drug interactions with lithium: An update. Clinical Pharmacokinetics, 55(8), 925-941. https://doi.org/10.1007/s40262-016-0370-y
- Song, J. J., Eyabi, J. C., Awatramani, P. D., Mitchell, B. G., & Nene, S. Y. (2024). Sudden reduction in caffeine intake increases serum lithium concentration to supratherapeutic level: A case report. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 26(2), Article 23cr03642. https://doi.org/10.4088/PCC.23cr03642
- Jefferson, J. W. (1988). Lithium tremor and caffeine intake: Two cases of drinking less and shaking more. The Journal of Clinical Psychiatry, 49(2), 72-73.
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Mas aqui está algo importante que diminui os níveis de lítio, e é a mania. Quando as pessoas entram em mania, parece haver algo diferente sobre como sua sódio-potássio ATPase, que é uma enzima que controla a passagem de entrada e saída de lítio, sódio e potássio nas células, funciona. E parece que quando a mania começa, o lítio será atraído para as células e estará presente em menor quantidade no plasma, com o resultado de que os níveis de lítio parecerão diminuir, e de fato diminuirão quando você os medir. Mas na verdade eles provavelmente não estão baixos. Provavelmente há bastante lítio nas células e talvez até demais.
References:
- Banerjee, U., Dasgupta, A., Rout, J. K., & Singh, O. P. (2012). Effects of lithium therapy on Na+-K+-ATPase activity and lipid peroxidation in bipolar disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 37(1), 56-61. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2011.12.006
- Kukopoulos, A., Minnai, G., & Müller-Oerlinghausen, B. (1985). The influence of mania and depression on the pharmacokinetics of lithium. A longitudinal single-case study. Journal of Affective Disorders, 8(2), 159–166. https://doi.org/10.1016/0165-0327(85)90039-4
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Então, essa situação leva a um problema comum de pessoas entrando em toxicidade por lítio durante o tratamento da mania porque recebem muito lítio. Os níveis de lítio são mais baixos quando você os mede do que realmente são nas células, e eles ficam tóxicos. E então eles também estão saindo de suas manias ao mesmo tempo, então o lítio sai das células de volta para o plasma e níveis super altos de lítio podem estar presentes agora. Isso causa problemas importantes e é o fim de muitos tratamentos com lítio. As pessoas não vão querer voltar a tomá-lo depois disso. Então, tente evitar esse erro.
References:
- Kukopoulos, A., Minnai, G., & Müller-Oerlinghausen, B. (1985). The influence of mania and depression on the pharmacokinetics of lithium. A longitudinal single-case study. Journal of Affective Disorders, 8(2), 159–166. https://doi.org/10.1016/0165-0327(85)90039-4
- McKnight, R. F., Adida, M., Budge, K., Stockton, S., Goodwin, G. M., & Geddes, J. R. (2012). Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 379(9817), 721–728. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61516-X
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E outra questão que surge é a gravidez. Isso também diminui os níveis de lítio e causa problemas com o monitoramento e a titulação.
References:
- Poels, E. M. P., Bijma, H. H., Galbally, M., & Bergink, V. (2018). Lithium during pregnancy and after delivery: a review. International Journal of Bipolar Disorders, 6(1), 26. https://doi.org/10.1186/s40345-018-0135-7
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Doses e titulação. Para o tratamento agudo da mania, você geralmente precisa de 0,8 mEq/L brevemente. Níveis mais altos, qualquer coisa acima de 0,8 pode produzir mais mudanças para depressão. Isso não é muito conhecido. Mas você poderia estar criando um risco maior de mudar para depressão usando uma dose muito alta de lítio para tratar sua mania. Então, mantenha o nível não muito mais alto que 0,8. Se você precisar adicionar outras coisas para acalmá-los, mesmo temporariamente, como um benzodiazepínico, isso seria preferível a ir para níveis super altos de lítio, e também há esse risco de toxicidade.
References:
- Severus, W. E., Kleindienst, N., Seemüller, F., Frangou, S., Möller, H. J., & Greil, W. (2008). What is the optimal serum lithium level in the long-term treatment of bipolar disorder–a review?. Bipolar Disorders, 10(2), 231–237. https://doi.org/10.1111/j.1399-5618.2007.00475.x
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O nível ideal de manutenção é de 0,6 a 0,8, o que é aceitável, mas você não deve ultrapassar isso para manutenção. Existem muitos problemas associados aos níveis mais altos. Você pode ter mais problemas renais a longo prazo. Você pode ter toxicidade, toxicidade do SNC, mudança para depressão. No entanto, níveis mais baixos são frequentemente adequados em adultos mais velhos, como 0,4 a 0,6, e provavelmente mais seguros.
References:
- Nolen, W. A., Licht, R. W., Young, A. H., Malhi, G. S., Tohen, M., Vieta, E., Kupka, R. W., Zarate, C., Nielsen, R. E., Baldessarini, R. J., Severus, E., & ISBD/IGSLI Task Force on the treatment with lithium. (2019). What is the optimal serum level for lithium in the maintenance treatment of bipolar disorder? A systematic review and recommendations from the ISBD/IGSLI Task Force on treatment with lithium. Bipolar Disorders, 21(5), 394-409. https://doi.org/10.1111/bdi.12805
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É importante com o lítio evitar descontinuações rápidas. Isso está associado à desestabilização, recaídas precoces, aumento do suicídio. Isso é algo que você deve lembrar e continuar lembrando repetidamente aos seus pacientes para não fazerem. Se eles quiserem parar o lítio, deve ser reduzido gradualmente sob sua supervisão lentamente. Caso contrário, eles podem descompensar rapidamente. Eles podem esquecer que você lhes disse da primeira vez. É por isso que você precisa de envolvimento frequente para poder lembrá-los.
References:
- Goodwin, G. M. (1994). Recurrence of mania after lithium withdrawal. Implications for the use of lithium in the treatment of bipolar affective disorder. The British Journal of Psychiatry, 164(2), 149-152. https://doi.org/10.1192/bjp.164.2.149
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Overdoses podem ser fatais. Por outro lado, é nosso melhor medicamento para pessoas suicidas. Então, pelo menos nas fases iniciais do tratamento, onde eles ainda podem estar suicidas, você pode precisar dar-lhes pequenas quantidades.
References:
- Grandjean, E. M., & Aubry, J. M. (2009). Lithium: updated human knowledge using an evidence-based approach. Part II: Clinical pharmacology and therapeutic monitoring. CNS drugs, 23(4), 331–349. https://doi.org/10.2165/00023210-200923040-00005
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Agora vou resumir os pontos-chave deste vídeo. Primeiro, testes iniciais antes ou logo após, se for mais conveniente. Às vezes, você está com muita pressa para começar o lítio, mas eles ainda não fizeram seus exames laboratoriais. Então, faça esses testes, que incluem testes de função renal e testes de função da tireoide, mais importante, e talvez também cálcio e PTH, hormônio da paratireoide. Se houver preocupação com risco cardíaco, um ECG pode ser feito. Se for uma mulher que pode engravidar, considere as questões relacionadas a isso na avaliação inicial.
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O segundo ponto-chave é sobre a dosagem. A dosagem deve quase sempre ser com a formulação de liberação imediata, não a de ação prolongada. Eu prefiro a forma de cápsula, não os comprimidos, e administrá-la toda à noite. Com um paciente ambulatorial, você pode aumentar gradualmente com todas as doses à noite – uma à noite, depois duas à noite, depois três à noite. Dosagem – pacientes ambulatoriais podem começar com 300 mg ou 300 mg duas vezes ao dia, ou eu preferiria pelo menos duas vezes ao dia se você for começar em ambulatório, mas depois mudar para todos os 600 mg à noite em uma semana ou mais. Mas com um paciente internado, você pode querer começar com três vezes ao dia e então você dará três doses separadas e os transicionará para tudo à noite mais tarde. Para pacientes internados, você pode começar com 300 mg três vezes ao dia, como eu disse. Mas lembre-se de que quando você fizer a mudança de duas ou três vezes ao dia para tudo à noite, reduza a dose em cerca de 20%.
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Fique atento às interações medicamentosas com AINEs, anti-hipertensivos e outros. Pacientes com excesso de cafeína podem precisar de doses mais altas para chegar onde você precisa. E então, para manutenção, 0,6 a 0,8 mEq/L. A disfunção renal está relacionada à dose, então você quer ficar no meio dessa faixa ou até um pouco abaixo dela, se for clinicamente eficaz. Doses mais altas produzirão mais mudanças para depressão e outros efeitos colaterais.
