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Agora vamos falar sobre orientações práticas para a redução gradual de ISRSNs. Vou dar alguns exemplos.
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A venlafaxina pode ser reduzida de várias maneiras. Pode ser reduzida com uma versão líquida do medicamento preparada por uma farmácia de manipulação. Outra forma de reduzir a venlafaxina é abrir a cápsula e contar ou pesar os microgrânulos. Na imagem, podem ver um medicamento como a venlafaxina, que é uma cápsula contendo muitos pequenos microgrânulos. Diferentes fabricantes têm quantidades diferentes. Para simplificar o exemplo, se considerarmos que uma cápsula de 75 mg contém cerca de 300 microgrânulos, podem reduzir a dose em 10% a cada mês retirando 30 microgrânulos no primeiro mês, ficando com 270 microgrânulos, e 27 microgrânulos no segundo mês, e assim por diante.
References:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp
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Os microgrânulos podem ter tamanhos diferentes, o que pode complicar um pouco. Algumas pessoas preferem pesar em vez de contar os microgrânulos. Podem fazer isso usando uma balança de joalheiro, preferencialmente uma precisa com três casas decimais. As farmácias de manipulação podem fazer isso para os pacientes, pesando os microgrânulos e reencapsulando-os, devolvendo-os ao paciente, ou algumas delas também pulverizam os microgrânulos e os transformam em suspensão com um veículo de suspensão.
References:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp
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Se for utilizado um líquido, deve-se notar que as propriedades de liberação prolongada do medicamento, que fazem parte dos microgrânulos, são eliminadas. Portanto, o medicamento deve ser tomado duas vezes ou, para pacientes particularmente sensíveis, três vezes ao dia para evitar sintomas de abstinência entre as doses.
References:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Rosa, N. F. D., & Sharley, N. A. (2008). Stability of Venlafaxine Hydrochloride Liquid Formulations Suitable for Administration via Enteral Feeding Tubes. Journal of Pharmacy Practice and Research, 38(3), 212–215. https://doi.org/10.1002/j.2055-2335.2008.tb00841.x
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A vantagem do líquido nestes casos é permitir uma medição muito precisa da dose com uma seringa. As desvantagens são o custo adicional e o fato de que deve ser tomado duas ou três vezes ao dia. Algumas pessoas não toleram bem o líquido. Para algumas, pode ser que o absorvam mais rapidamente ou que os conservantes utilizados não sejam bem tolerados, por isso é bom ser cauteloso e observar como as pessoas respondem a isso.
References:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Rosa, N. F. D., & Sharley, N. A. (2008). Stability of Venlafaxine Hydrochloride Liquid Formulations Suitable for Administration via Enteral Feeding Tubes. Journal of Pharmacy Practice and Research, 38(3), 212–215. https://doi.org/10.1002/j.2055-2335.2008.tb00841.x
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A vantagem do método de contagem ou pesagem dos microgrânulos é que é barato. Mantém as propriedades de liberação lenta do medicamento, e o fabricante realizou um estudo para verificar que as propriedades farmacocinéticas dos microgrânulos permanecem estáveis quando expostos ao ar, e as pessoas podem tomar apenas uma vez ao dia. Os microgrânulos devem ser colocados de volta em uma cápsula para evitar irritar a garganta ao serem engolidos. A desvantagem é que pode ser bastante complicado e demorado contar ou pesar os microgrânulos, mas muitos pacientes se tornam hábeis nisso. Os microgrânulos têm tamanhos diferentes, o que pode se tornar um problema de precisão, especialmente em doses mais baixas. Algumas farmácias de manipulação podem pesar os microgrânulos para os pacientes e prepará-los em cápsulas.
References:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis, 10(1), 1-4. https://doi.org/10.1080/17522439.2018.1469163
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A microrredução também pode ser implementada aqui. Por exemplo, em vez de reduzir 30 microgrânulos por mês, um paciente poderia reduzir 1 microgrânulo por dia, o que deveria diminuir a desestabilização causada por cada redução, e a taxa pode ser ajustada para ser mais rápida ou mais lenta. Lembrando que à medida que as pessoas chegam a doses mais baixas, a taxa precisará ser reduzida devido ao padrão hiperbólico da relação entre dose e efeito no cérebro.
References:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp
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Alguns outros exemplos. A duloxetina não pode ser pulverizada ou transformada em líquido porque o medicamento é sensível ao ácido, então pode-se adotar a mesma abordagem que acabei de descrever para a venlafaxina, contando ou pesando os microgrânulos.
References:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X
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E um ponto importante a observar em geral é que triturar e suspender comprimidos é melhor feito com medicamentos de liberação imediata em vez de comprimidos ou cápsulas de liberação prolongada, porque a liberação repentina da dose pode ser uma preocupação se comprimidos ou cápsulas de liberação prolongada forem triturados.
References:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X
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Os pontos-chave aqui são: Alguns medicamentos como venlafaxina e duloxetina são fornecidos como cápsulas contendo microgrânulos. Estas podem ser abertas e os microgrânulos contados ou pesados, ou preparados por farmácias de manipulação. Isso permite reduções de cerca de 10% por mês. Outra opção são reduções ainda menores, mais frequentemente chamadas de microrredução.
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E a taxa de redução deve ser ajustada aos sintomas de abstinência de cada indivíduo – diminuída, pausada ou a dose aumentada se os sintomas se tornarem muito graves.
