04. Lítio na Gravidez e Amamentação

Agora, vamos falar sobre um caso clínico que destaca o tratamento com lítio durante a gravidez.

A Sra. A é uma mulher de 33 anos, G1 P0, com histórico de transtorno bipolar tipo 1, que estava tomando lítio por vários anos após diversos episódios maníacos que resultaram em hospitalização. Ela engravidou inesperadamente e interrompeu o lítio por conta própria quando descobriu, por volta das 12 semanas de gestação. Ela foi encaminhada a você pelo seu médico de atenção primária às 20 semanas de gravidez para discutir se o lítio é seguro durante a gestação, e ela não tem certeza se deseja amamentar.

Então, vamos falar agora sobre como você formularia uma análise de risco versus risco para essa discussão. O primeiro risco que abordaremos é o risco de descompensação do humor. Existe uma taxa de recorrência de 85,5% de episódios de humor na gravidez após a descontinuação de estabilizadores de humor para transtorno bipolar. Além disso, a interrupção abrupta aumenta esse risco. Há 50% de probabilidade de recorrência dentro de duas semanas quando se interrompe abruptamente.

Em média, 40% da gravidez acaba sendo passada em um episódio de doença quando as mulheres descontinuam seus estabilizadores de humor. E na pequena minoria que ainda está bem no momento do parto, 70% têm uma recorrência no início do pós-parto. Portanto, é muito provável que ocorra uma recorrência se não houver medicação. E é importante discutir esses riscos com as pacientes de forma franca.

O próximo risco que abordaremos é o risco de malformações cardiovasculares fetais quando os fetos são expostos ao lítio. O risco absoluto de malformações cardiovasculares fetais ainda é bastante baixo, cerca de 2 em 100 bebês expostos ao lítio no útero, em comparação com 1 em 100 se não expostos. O aumento do risco também está relacionado à dose e só é significativamente maior quando a dose de lítio é superior a 900 mg por dia.

É importante ressaltar que o aumento do risco também é mais relevante no primeiro trimestre da gravidez, enquanto o coração do feto ainda está se desenvolvendo. Quando ocorrem defeitos cardíacos durante o desenvolvimento fetal, é nos primeiros meses após a concepção. Para aquelas que já estão grávidas, a janela de potencial preocupação muitas vezes já passou quando são atendidas na clínica psiquiátrica. Neste caso, esta paciente está agora com 20 semanas de idade gestacional, bem fora dessa janela.

É importante discutir o risco absoluto nesses casos. Existe um risco aumentado, mas não necessariamente tanto quanto se poderia pensar, e é um aumento relacionado à dose. A anomalia de Ebstein ou atrialização do ventrículo direito é classicamente associada ao uso de lítio durante a gravidez. E você frequentemente vê isso aparecer em exames. Mas, na realidade, não é um resultado especialmente comum.

Agora, vamos falar sobre transtorno bipolar e amamentação nesta paciente. É importante discutir os planos de amamentação desta paciente porque a lactação pode ser mais complexa quando envolve transtorno bipolar e lítio. O pós-parto é um período de alto risco para episódios maníacos e psicose pós-parto, em parte porque o sono é altamente interrompido. Recomenda-se proteger um bloco de sono. Então, se elas desejam amamentar, pensar em como incorporar a amamentação enquanto também protegem o sono é uma discussão importante.

Os níveis séricos de lítio em bebês amamentados são aproximadamente 25% dos níveis maternos, o que é mais alto do que alguns outros medicamentos, incluindo antidepressivos que, como mencionamos anteriormente, são tipicamente menos de 10%. Diferentemente de muitos outros medicamentos, o bebê precisa ser monitorado quando a mãe está tomando lítio e amamentando. Portanto, seria importante coordenar com o apoio do pediatra.

Em geral, o bebê precisaria de algum monitoramento neonatal de TSH, ureia, creatinina e nível de lítio. A frequência e o momento exatos dependem do estudo que você segue, mas uma recomendação é monitorar TSH, ureia, creatinina e nível de lítio imediatamente após o parto, por volta das 4 a 6 semanas de idade e depois a cada 8 a 12 semanas.

A monoterapia com lítio e bebês saudáveis a termo não são requisitos absolutos, mas medicamentos adicionais que a mãe ou o bebê estejam recebendo podem aumentar o risco de interações que levam à toxicidade do lítio. Os pais precisam ser instruídos sobre como monitorar os sinais de toxicidade do lítio no bebê, o que pode acontecer se ele ficar desidratado ou doente.

Para concluir, aqui estão alguns pontos-chave para esta seção. Embora o uso de lítio na gravidez esteja associado a um risco aumentado de malformações cardíacas fetais, o risco absoluto permanece baixo e é influenciado pelo momento e pela dosagem. A recorrência de um episódio de humor do transtorno bipolar é altamente provável se o lítio for descontinuado. O uso de lítio no pós-parto não é uma contraindicação para a amamentação, mas requer monitoramento adicional.