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Vamos agora discutir outro caso clínico no qual gerenciamos o tratamento com ISRS durante a gravidez.
References:
- Amanda Koire, M.D., Ph.D.
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A Sra. B é uma G2 P1 com histórico de transtorno de ansiedade generalizada solicitando consulta sobre o manejo de fluoxetina 20 mg durante a gravidez. Ela está com 6 semanas de idade gestacional e está preocupada com os riscos do medicamento para o feto, pois leu que os ISRS podem causar defeitos cardíacos e sintomas de abstinência após o nascimento. Ela pergunta se deve descontinuar completamente, perguntou ao médico de atenção primária que prescreveu sua medicação sobre a possibilidade de mudar para sertralina e/ou reduzir gradualmente durante o terceiro trimestre. Ela planeja amamentar. Ela questiona: os ISRS estão associados a malformações? Devo mudar para sertralina? E devo descontinuar meu antidepressivo no terceiro trimestre para prevenir a abstinência no recém-nascido? Vamos agora abordar todos esses pontos.
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Os ISRS como classe não foram consistentemente associados a um risco elevado de malformações congênitas acima do risco basal. Se a fluoxetina já é eficaz para ela, há risco em mudar para outro ISRS. O novo medicamento pode não funcionar tão bem para manter sua estabilidade de humor e colocá-la em risco de um episódio de alteração de humor.
References:
- Huybrechts, K. F., Palmsten, K., Avorn, J., Cohen, L. S., Holmes, L. B., Franklin, J. M., Mogun, H., Levin, R., Kowal, M., Setoguchi, S., & Hernández-Díaz, S. (2014). Antidepressant use in pregnancy and the risk of cardiac defects. New England Journal of Medicine, 370(25), 2397-2407. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1312828
- Wisner, K. L., Oberlander, T. F., & Huybrechts, K. F. (2020). The association between antidepressant exposure and birth defects-are we there yet? JAMA Psychiatry, 77(12), 1215-1216. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.1512
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Quando ela faz uma pergunta sobre sintomas de abstinência após o nascimento, é provável que esteja se referindo à síndrome de adaptação pós-natal. A síndrome de adaptação pós-natal ocorre em até 25% dos recém-nascidos de mulheres que tomaram ISRS durante a gravidez, em comparação com cerca de 10% dos recém-nascidos cujas mães não tomaram ISRS durante a gravidez. Portanto, pode ocorrer em ambos os casos. É melhor descrita como levar um pouco mais de tempo para se adaptar à vida fora do útero, às vezes com aumento da irritabilidade e agitação. A síndrome de adaptação pós-natal não representa abstinência ou uma síndrome de descontinuação. Geralmente é autolimitada e se resolve em poucos dias por conta própria.
References:
- Warburton, W., Hertzman, C., & Oberlander, T. F. (2010). A register study of the impact of stopping third trimester selective serotonin reuptake inhibitor exposure on neonatal health. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121(6), 471-479. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01490.x
- Suri, R., Hellemann, G., Stowe, Z. N., Cohen, L. S., Aquino, A., & Altshuler, L. L. (2011). A prospective, naturalistic, blinded study of early neurobehavioral outcomes for infants following prenatal antidepressant exposure. Journal of Clinical Psychiatry, 72(7), 1002-1007. https://doi.org/10.4088/JCP.10m06135
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Não há nenhum benefício consistentemente demonstrado em reduzir gradualmente ou descontinuar a medicação antes do parto em termos do risco de síndrome de adaptação pós-natal. No entanto, há um risco aumentado de desestabilização do humor materno. Se a paciente já está usando um ISRS eficaz, não mude para outro medicamento que pode não funcionar tão bem. Não há benefício específico em fazê-lo. Tanto a fluoxetina quanto a sertralina são consideradas geralmente seguras na gravidez e lactação.
References:
- Warburton, W., Hertzman, C., & Oberlander, T. F. (2010). A register study of the impact of stopping third trimester selective serotonin reuptake inhibitor exposure on neonatal health. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121(6), 471-479. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01490.x
- Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499
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Para concluir, aqui estão alguns pontos-chave para esta seção. O uso de ISRS na gravidez não é considerado como aumentando o risco de malformações congênitas. Se um ISRS é clinicamente eficaz para um indivíduo, evite trocar medicamentos durante a gravidez, pois isso pode interromper a eutimia materna e resultar em exposições fetais desnecessárias.
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A síndrome de adaptação pós-natal ocorre em taxas mais altas em recém-nascidos que foram expostos a ISRS no útero, mas descontinuar ou reduzir gradualmente antes do nascimento não reduz consistentemente esse risco.
