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Olá. Meu nome é Lauren Osborne e sou psiquiatra reprodutiva. Trabalho como professora associada de Obstetrícia e Ginecologia e de Psiquiatria na Weill Cornell Medicine, onde também sou vice-presidente de Pesquisa Clínica em Obstetrícia e Ginecologia. Tenho o prazer de estar aqui hoje para apresentar um guia abrangente para entender os transtornos de humor pós-parto.
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O que queremos fazer aqui, nossos objetivos, é realmente entender quais são as três principais síndromes de humor que podem ocorrer no pós-parto, o que distingue a depressão pós-parto das outras síndromes de humor do pós-parto e do transtorno obsessivo-compulsivo pós-parto, que não é uma síndrome de humor, mas está intimamente relacionado.
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Então, eu disse no início que queríamos definir o contexto compreendendo o papel dos transtornos de humor e sua relação com a mortalidade materna nos EUA. Infelizmente, os Estados Unidos têm a maior taxa de mortalidade materna de todos os países desenvolvidos e ela está aumentando rapidamente.
References:
- Kassebaum, N. J., Barber, R. M., Bhutta, Z. A., Dandona, L., Gething, P. W., Hay, S. I., Kinfu, Y., Larson, H. J., Liang, X., Lim, S. S., Lopez, A. D., Lozano, R., Mensah, G. A., Mokdad, A. H., Naghavi, M., Pinho, C., Salomon, J. A., Steiner, C., Vos, T., … Murray, C. J. L. (2016). Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet, 388(10053), 1775-1812. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31470-2
- ProPublica and NPR. (2018, September 28). U.S. has the worst rate of maternal deaths in the developed world. NPR. https://www.npr.org/2017/05/12/528098789/u-s-has-the-worst-rate-of-maternal-deaths-in-the-developed-world
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E o que é ainda pior, há uma divisão acentuada e crescente de acordo com a raça e a etnia. Sabemos que, nos Estados Unidos, as mulheres negras têm três vezes mais chances de morrer no parto ou por causas relacionadas à gravidez do que as mulheres brancas, e essa disparidade é mais acentuada em determinados locais. Aqui na cidade de Nova York, onde estou localizado, infelizmente essa taxa é nove vezes maior para as mulheres negras do que para as brancas.
References:
- Creanga, A. A., Syverson, C., Seed, K., & Callaghan, W. M. (2017). Pregnancy-Related Mortality in the United States, 2011-2013. Obstetrics & Gynecology, 130(2), 366-373. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002114
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Também sabemos que há outra tendência alarmante nas causas de mortalidade materna, que é a crescente proporção de mortes relacionadas à gravidez devido a problemas de saúde mental.
References:
- Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Pregnancy-Related Deaths: Data from 14 U.S. Maternal Mortality Review Committees, 2008-2017. CDC Archive Home. https://bit.ly/4dLwVSA
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As condições de saúde mental incluem tanto o suicídio quanto os transtornos por uso de substâncias, por exemplo, overdose por uso de substâncias, mas a maior parte dessas mortes se deve, de fato, ao suicídio. Cerca de 63% das mortes causadas por problemas de saúde mental são devidas ao suicídio e a proporção é maior ou menor dependendo do problema de saúde mental que as pessoas têm. Além disso, o CDC determinou que 100% das mortes relacionadas à gravidez que se devem a condições de saúde mental são evitáveis.
References:
- Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Pregnancy-Related Deaths: Data from 14 U.S. Maternal Mortality Review Committees, 2008-2017. CDC Archive Home. https://bit.ly/4dLwVSA
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Então, como podemos evitá-los? E será que estamos fazendo um bom trabalho para evitá-los? Infelizmente, a resposta para isso é não. Em todas as etapas da cascata de tratamento da depressão perinatal, fazemos um trabalho extremamente ruim ao identificar mulheres com depressão, diagnosticá-las com essa condição, tratá-las, tratá-las adequadamente e depois tratá-las com remissão.
References:
- Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174
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Vejamos primeiro o caso da depressão pré-natal. Se pensarmos em todas as mulheres que têm depressão pré-natal, sabemos que apenas cerca de 50% delas serão de fato diagnosticadas com depressão pré-natal. Apenas cerca de 13,6% receberão tratamento, 8,6% receberão tratamento adequado e menos de 5% conseguirão de fato a remissão.
References:
- Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174
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Infelizmente, esse caso é ainda mais grave no caso da depressão pós-parto, em que apenas cerca de 31% são diagnosticados com depressão pós-parto, cerca de 16% recebem tratamento, cerca de 6% recebem tratamento adequado e apenas 3% são tratados até a remissão. Então, o que isso quer dizer? Isso significa que algo entre 50% e 70% das mulheres que têm transtorno depressivo perinatal não estão sendo diagnosticadas. Então, como podemos tratá-las se não estamos fazendo um bom trabalho ao diagnosticá-las?
References:
- Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174
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Também sabemos que quando as pessoas sofrem de transtornos depressivos durante a gravidez, esse é o maior fator de risco para a depressão pós-parto. E estima-se que 60% a 70% das mulheres que tiveram um transtorno depressivo antes da gravidez terão uma recaída durante a gravidez ao interromper o uso de antidepressivos, o que muitas mulheres continuam a fazer, apesar das evidências consideráveis sobre a compatibilidade da maioria dos tratamentos antidepressivos com a gravidez.
References:
- Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174
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Isso nos leva ao período pós-parto. Até agora, usei as palavras depressão perinatal e depressão pós-parto nesta palestra e é importante lembrar que muitas mulheres sofrem de depressão durante a gravidez. De fato, cerca de um terço das mulheres deprimidas no pós-parto tiveram seu problema iniciado durante a gravidez e cerca de outro terço teve início antes da gravidez. Mas, para fins desta palestra de hoje, vamos nos concentrar no pós-parto simplesmente porque temos de escolher algo.
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E a razão para escolher o pós-parto é que o pós-parto é biologicamente um período muito vulnerável na vida de um indivíduo. Sabemos que nos primeiros 30 dias após o parto, se alguém está tendo seu primeiro filho, a probabilidade de uma mulher ser hospitalizada por motivo psiquiátrico pela primeira vez durante esses primeiros 30 dias pós-parto é 23 vezes maior do que em qualquer outro momento de sua vida. Portanto, isso representa uma vulnerabilidade biológica real e uma janela real quando podemos prever que alguém ficará doente com um episódio psiquiátrico, o que não é verdade para episódios psiquiátricos em qualquer outro momento da vida, reprodutivo ou não.
References:
- Munk-Olsen, T., Jones, I., & Laursen, T. M. (2014). Birth order and postpartum psychiatric disorders. Bipolar Disorders, 16(3), 300-307. https://doi.org/10.1111/bdi.12145
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Então, por que isso acontece? Muitas pessoas pensam: “Ah, tem a ver com os hormônios, com a mudança hormonal”. E realmente tem a ver com os hormônios, mas é claro que não é uma relação direta, pois todas as mulheres que dão à luz têm aquele abalo nos hormônios em que o estrogênio e a progesterona caem muitas vezes nas 24 horas após o parto, depois de terem subido muitas vezes seu nível fisiológico durante a gravidez. No entanto, sabemos que essa queda é o que cria sensibilidade em algumas mulheres.
References:
- Munk-Olsen, T., Jones, I., & Laursen, T. M. (2014). Birth order and postpartum psychiatric disorders. Bipolar Disorders, 16(3), 300-307. https://doi.org/10.1111/bdi.12145
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Houve um estudo clássico realizado no ano 2000 que pegou um grupo de mulheres que tinham tido uma depressão pós-parto anterior e as comparou com um grupo de mulheres que nunca tinham tido depressão pós-parto. Nesse estudo, eles interromperam os ciclos menstruais de ambos os grupos de mulheres que usavam Lupron e, em seguida, devolveram a elas estrogênio e progesterona em níveis de gravidez para imitar uma gravidez por oito semanas. Em seguida, retiraram abruptamente o estrogênio e a progesterona, como se faria após um parto.
References:
- Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 157(6), 924-930. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.6.924
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E o que aconteceu foi que todas as mulheres que tinham tido depressão pós-parto anterior ficaram doentes ou desenvolveram sintomas de humor e nenhuma das mulheres que não tinham tido depressão pós-parto anterior ficou doente. Portanto, isso nos disse que não é o nível de alteração hormonal que realmente importa. O que importa é a sensibilidade de cada mulher a essa alteração hormonal.
References:
- Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 157(6), 924-930. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.6.924
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O que cria essa sensibilidade? Quais são essas causas? Bem, isso é algo que a pesquisa está tentando descobrir ativamente. Pode ter a ver com a vulnerabilidade genética. Pode ter a ver com interações com outros sistemas, como o sistema imunológico ou esteroides neuroativos, mas esse é um assunto ativo de pesquisa no momento.
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Então, vamos recapitular alguns pontos-chave dessa seção. Primeiro, a mortalidade materna nos EUA está aumentando e, infelizmente, as condições de saúde mental são a principal causa de mortes relacionadas à gravidez. 100% dessas mortes podem ser evitadas. Infelizmente, fazemos um trabalho surpreendentemente ruim no diagnóstico e no tratamento da depressão, tanto na gravidez quanto no pós-parto, com apenas cerca de 5% das mulheres com depressão pré-natal e 3% daquelas com depressão pós-parto tratadas até a remissão.
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Biologicamente, a gravidez é, na verdade, um período neutro em termos de risco, embora muitas mulheres com distúrbios pré-existentes fiquem doentes durante a gravidez ao interromper os medicamentos. No pós-parto, entretanto, há um aumento da vulnerabilidade biológica, pois algumas mulheres são mais vulneráveis do que outras às flutuações hormonais normais.
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