05. Iniciação do Sono no TEPT: Hidroxizina, Trazodona e Clonidina

Continuamos esta apresentação sobre um algoritmo para o tratamento psicofarmacológico do TEPT e, nesta seção, vamos falar sobre o manejo das dificuldades de início do sono no TEPT, ou seja, a dificuldade para adormecer.

Como podem ver no fluxograma, chegamos ao ponto em que o paciente não consegue adormecer. Isso pode ocorrer porque esse é o problema principal, ou porque já tratamos a dificuldade de manter o sono, mas o paciente ainda tem dificuldade para adormecer. O que recomendamos? Consideramos a hidroxizina como primeira linha e a trazodona como segunda linha. Se a prazosina foi eficaz para os pesadelos e os despertares perturbados, mas a insônia inicial ainda persiste, novamente, hidroxizina em primeiro lugar e trazodona em segundo. No entanto, temos dados de séries de casos sobre a clonidina que nos levam a considerá-la como opção.

Esta foi uma série de casos com revisão retrospectiva de prontuários de 79 veteranos em Chicago, em um centro de saúde para veteranos, que receberam clonidina para os problemas de sono relacionados ao TEPT. Ao analisar a CGI — Impressão Clínica Global de Melhora — de forma retrospectiva, verificou-se que 72% dos pacientes atenderam aos critérios de melhora: foram classificados como muito melhorados ou muitíssimo melhorados pela CGI. Infelizmente, não havia grupo controle com placebo, portanto não sabemos qual seria o resultado com placebo. Além disso, foram relatados efeitos colaterais mínimos.

Sei que muitos clínicos estão utilizando a clonidina antes da prazosina. No entanto, ela não possui nenhum estudo controlado. Por que usá-la primeiro quando temos uma alternativa com 10 ensaios controlados por placebo, dos quais 7 foram positivos? Além disso, a clonidina é um anti-hipertensivo potente, muito mais forte do que a prazosina. Isso significa que os pacientes terão mais problemas de pressão arterial do que o necessário, e ainda assim o medicamento não apresenta nenhuma evidência na forma de ensaios controlados por placebo.

A dose sugerida de clonidina, com base na experiência retrospectiva de Burek, é de 0,1 mg a 0,2 mg ao deitar, podendo ser aumentada até 0,5 mg se tolerada. Além disso, em sua clínica, ele também administra 0,05 mg durante o dia — ou seja, metade de um comprimido de 0,1 mg — até três vezes ao dia, conforme necessário, para os sintomas diurnos do TEPT.

Alguns clínicos também experimentaram o adesivo de clonidina para ter maior controle sobre a liberação do medicamento ao longo do dia. A experiência de Burek indica que a clonidina é útil tanto para adormecer quanto para manter o sono, ao contrário da prazosina, que parece atuar principalmente na manutenção do sono.

Isso conclui esta breve seção sobre as alternativas para o tratamento do sono. É importante avaliar as diversas outras causas de dificuldade para adormecer, uma das quais é a insônia condicionada. A insônia condicionada ocorre quando o paciente já teve algo que causava grande dificuldade para dormir, como pesadelos, e por isso passa a ter medo de dormir — ou simplesmente desenvolve esse medo sem que haja pesadelos, apenas pela experiência de ficar se virando na cama. Mesmo após resolvermos a causa original, o paciente ainda se preocupa em não conseguir adormecer e fica olhando para o relógio: que horas são? Já é 1 hora da manhã. Tenho que acordar para trabalhar. Agora já são 1h30. Essa preocupação constante é o que chamamos de insônia condicionada.

O melhor tratamento para isso é a terapia cognitivo-comportamental para insônia, a TCC-I, na qual ensinamos o paciente a direcionar seus pensamentos para coisas mais relaxantes, em vez de se preocupar com a possibilidade de não conseguir adormecer.

Os pontos principais são: nesta breve seção, abordamos os problemas para adormecer. Esse pode ser o problema principal ou um problema residual após o tratamento bem-sucedido das dificuldades de manutenção do sono com prazosina, já que a prazosina não é sedativa e tem benefício mínimo para o início do sono. O que usar então para ajudar o paciente a adormecer? Como preferimos utilizar medicamentos com a melhor evidência disponível — ou pelo menos alguma evidência —, como fazemos em todos os nossos algoritmos, escolhemos a hidroxizina. Em seguida, sugerimos a trazodona, que praticamente não tem estudos significativos no TEPT, mas é amplamente utilizada. Ela parece ajudar os pacientes a adormecer, embora geralmente não seja eficaz para pesadelos e despertares perturbados.

Em seguida, falei sobre a clonidina como uma opção promissora, mais sedativa do que a prazosina e provavelmente mais eficaz para ajudar os pacientes a adormecer. Já descrevi a série publicada de 79 pacientes tratados com clonidina, na qual 49% foram classificados como muito melhorados ou muitíssimo melhorados pela CGI.