02. Acatisia: Como Diagnosticar e Manejar?

A segunda seção é sobre como diagnosticar e gerenciar a acatisia.

Vamos começar com a etimologia da palavra acatisia. Ela vem do grego antigo e significa ‘não sentar’. É uma síndrome caracterizada por uma sensação angustiante e desagradável de inquietação, e geralmente as pessoas precisam se agitar, arrastar os pés ou se movimentar para dissipar esse desconforto. A incidência relatada na literatura varia de 21% a 75% das pessoas expostas a medicamentos associados à acatisia. A prevalência pontual está entre 20% e 35%. Portanto, este é um dos distúrbios de movimento induzidos por medicamentos mais comuns que vocês verão na prática.

A acatisia geralmente está associada a uma menor qualidade de vida e pode ser um motivo bastante comum para a não adesão ao tratamento. Em casos extremos, existem estudos que demonstram sua associação com risco de suicídio e comportamento agressivo.

O diagnóstico diferencial da acatisia inclui ansiedade, pois pessoas muito ansiosas podem apresentar sintomas de agitação e inquietação que se assemelham à acatisia; síndrome das pernas inquietas, pessoas que movimentam os membros inferiores podem parecer ter acatisia, mas na verdade podem estar com esta síndrome diferente. Em transtornos neurodegenerativos como Parkinson e em pessoas que tomam levodopa, um precursor da dopamina, podem-se observar discinesias devido à exposição a essa medicação.

Neuropatia periférica, às vezes o desconforto da neuropatia faz com que as pessoas movam seus membros, o que pode parecer acatisia. Baixo nível de ferro é outro elemento no diagnóstico diferencial da acatisia. Por isso, comumente fazemos triagem de ferro e proteínas de ligação ao ferro para garantir que não seja causada por essa anormalidade antes de prosseguir com o tratamento. O hipertireoidismo também pode se assemelhar à acatisia. A pessoa pode ficar inquieta e agitada. Portanto, tipicamente verificamos o hormônio estimulante da tireoide.

A abstinência de álcool ou opioides, especialmente a abstinência aguda, pode parecer acatisia. As pessoas ficam inquietas e desconfortáveis. E a intoxicação por estimulantes, enquanto ativamente intoxicadas por estimulantes, as pessoas frequentemente parecem estar com acatisia.

Então, como distinguir as condições no diagnóstico diferencial da acatisia? Bem, mencionei que existem alguns fatores como baixo nível de ferro que podem ser identificados com um simples exame de sangue, problemas de tireoide, e o histórico dirá se alguém usou estimulantes ou está em abstinência de álcool ou opioides. Mas para distinguir acatisia de ansiedade ou agitação, vocês realmente precisam confiar no relato subjetivo do paciente sobre a sensação interna ou compulsão para se movimentar. Pode ser um pouco complicado, mas uma vez que conhecem o diagnóstico diferencial, podem fazer perguntas que ajudam a diferenciar entre uma acatisia induzida por medicamentos e condições que podem se assemelhar à acatisia.

Mesmo dentro da síndrome de acatisia, existem diferentes subtipos. Um é a acatisia aguda, que ocorre dentro de seis meses após a exposição ao medicamento. Qualquer momento até seis meses, chamamos de acatisia aguda. A acatisia crônica ocorre quando persiste por mais de seis meses após o último aumento de dosagem.

E a acatisia tardia, onde ‘tardia’ significa atrasada (vocês ouvirão esse termo usado em vários distúrbios de movimento), é quando o atraso no início é de cerca de três meses. Essa é a média, não relacionada à mudança de dose. E ocasionalmente, não tão frequentemente quanto os outros, vemos acatisia de abstinência, que está associada à troca de antipsicóticos ou à retirada de anticolinérgicos que às vezes usamos junto com antipsicóticos. Todos esses podem produzir acatisia, e falamos sobre o subtipo de acatisia com base nesses parâmetros.

Existe até uma condição controversa chamada pseudoacatisia, onde há a fenomenologia de movimento de andar inquieto e agitação, mas o paciente, quando questionado, nega ter consciência da sensação de desconforto. Normalmente, na acatisia clássica, o paciente dirá: ‘Sinto que preciso me mover, me sinto inquieto, me sinto desconfortável e então me movimento para dissipar essa sensação’. Na pseudoacatisia, o paciente diz que não está ciente de nenhuma sensação de desconforto.

Quais são alguns dos medicamentos associados à acatisia? Bem, provavelmente a maior prevalência de acatisia vem de antipsicóticos típicos e atípicos. Qualquer coisa que bloqueie o receptor de dopamina pode causar isso. Antidepressivos, especialmente em altas doses. Antieméticos bloqueadores de dopamina são outra classe de medicamentos e, novamente, através de um mecanismo de bloqueio da dopamina. Reserpina, alfa-metildopa, lítio, bloqueadores de canais de cálcio e qualquer um desses novos inibidores VMAT2 podem potencialmente causar acatisia, mas vemos isso especialmente no inibidor VMAT2 tetrabenazina de primeira geração. Portanto, tenham consciência desta lista quando observarem a síndrome de acatisia em pacientes, porque estes são provavelmente os culpados.

Agora, mesmo que a acatisia possa diminuir a qualidade de vida e tenha essas associações com outros resultados adversos, não recomendamos necessariamente o tratamento profilático, devido ao risco de efeitos colaterais do tratamento da acatisia e à polifarmácia. Geralmente, não tratamos a acatisia até que ela se manifeste. Então, mesmo que vocês estejam colocando alguém em um desses medicamentos conhecidos por causar acatisia em um terço das vezes, usando a estimativa alta, não recomendamos tratar profilaticamente a acatisia.

Como vocês tratariam a acatisia? Qual seria o algoritmo? Primeiro, se puderem, sem comprometer o cuidado e a eficácia pela qual iniciaram o medicamento em primeiro lugar, podem reduzir a medicação associada. Se o paciente estiver tomando um antipsicótico e estiver bem, podem tentar uma redução para ver se isso ajuda. Podem mudar para um antipsicótico com menor probabilidade de causar acatisia. Por exemplo, antipsicóticos de primeira geração são, em média, mais propensos a causar acatisia do que os de segunda geração. Então, poderiam simplesmente tentar mudar de um de primeira geração como o Haldol para um de segunda geração como a olanzapina, por exemplo, e ver se isso ajuda. Verifiquem a deficiência de ferro. Como mencionei, existem certas condições que podem se disfarçar de acatisia. Portanto, fazer exames de sangue para deficiência de ferro e anormalidades da tireoide, no mínimo, é uma boa ideia.

Agora, vocês fizeram essas três coisas e ainda têm o problema, ou não conseguiram reduzir a medicação porque o sintoma primário era muito grave. Então precisam tratar com medicamentos. E quais medicamentos são úteis? Vou dar uma lista em ordem decrescente de tamanho de efeito ou impacto na acatisia. A mirtazapina tem boas evidências e um bom tamanho de efeito. Biperideno é outro que é bom. Vitamina B6 ou piridoxina é outro nome para esse. Trazodona, mianserina e propranolol.

Essa classificação é por tamanho de efeito; pacientes individuais podem tolerar alguns desses medicamentos melhor que outros ou ter contraindicações. Isso é baseado apenas no tamanho de efeito demonstrado. E isso vem de uma meta-análise realizada em 2024. Portanto, dependendo da gravidade da doença clínica, o tratamento da acatisia deve realmente começar com essa redução de dose. E como disse, às vezes isso será possível e outras vezes não.

Os pontos-chave para esta seção: acho importante saber que a acatisia ocorre em até 35% dos pacientes que tomam antipsicóticos e certos outros tipos de medicamentos. Portanto, isso é algo que vocês verão muito comumente, em cerca de um terço dos seus pacientes. A acatisia está associada a uma menor qualidade de vida, à descontinuação do tratamento ou não adesão, e a um maior risco de suicídio e comportamentos agressivos. Os tratamentos de primeira linha para acatisia incluem vitamina B6, mirtazapina e biperideno.