08. Discinesia Tardia: Hierarquia de Tratamento

Seção 8: Tratamento da Discinesia Tardia – Um Dilema Clínico e Novas Abordagens.

Os sintomas tardios têm uma taxa de remissão muito variável, com remissão mais provável em pacientes mais jovens, apenas cerca de 50% das vezes. Os sintomas tardios não parecem se tornar mais graves em pacientes que mantêm a terapia. No entanto, uma vez que os sintomas ocorrem, eles podem persistir por décadas. Em alguns casos, podem até ser permanentes, e esta é uma descoberta que foi replicada em vários grupos de estudo. E nestes casos, especialmente, o tratamento é necessário.

A psicose é frequentemente crônica, necessitando de tratamento contínuo com antipsicóticos apesar das síndromes tardias. E todos sabemos que, infelizmente, continuamos a tratar muitos pacientes com esses medicamentos causadores porque a psicose é pior que a síndrome tardia em termos de seu impacto geral na qualidade de vida e funcionamento.

Vamos falar sobre um algoritmo de tratamento proposto para síndromes tardias. Ao usar medicamentos conhecidos por causar síndromes tardias, devido a este risco de síndromes tardias de longo prazo ou até permanentes, você realmente deve tentar usar a menor dose eficaz.

Agora, uma vez que você reconhece uma síndrome tardia, não há evidências suficientes para saber com certeza se a retirada ou a mudança de antipsicóticos típicos para atípicos ajudará a discinesia tardia, mas ambas as estratégias são frequentemente tentadas. As evidências não são excelentes. Há algumas evidências de que a quetiapina, e particularmente a clozapina, podem melhorar a discinesia tardia durante a transição gradual do agente causador. No entanto, isso permanece incerto devido às evidências limitadas, mas é outra estratégia que você pode tentar.

Para sintomas tardios graves e incapacitantes, você pode considerar um inibidor VMAT2 de segunda geração, então a tetrabenazina deuterada e a valbenazina são de primeira linha com evidência de nível A. Estes são realmente seus padrões baseados em evidências quando você precisa tratar a discinesia tardia.

Com a tetrabenazina deuterada, você começará com cerca de 6 mg duas vezes ao dia, e então pode aumentar semanalmente em 6 mg por dia, até 48 mg por dia. Os efeitos colaterais comuns são sonolência, diarreia, boca seca e fadiga. Ela possui um alerta de caixa preta na doença de Huntington, pois pode aumentar o risco de depressão e ideação suicida. E é contraindicada em pacientes gravemente deprimidos ou suicidas.

Com a valbenazina, você deve começar com cerca de 40 mg diários e aumentar para 80 mg diários após cerca de uma semana. Os efeitos colaterais incluem sonolência, prolongamento do QT e parkinsonismo. E então eles aconselham que você não use isso com inibidores da monoamina oxidase.

Embora a eficácia e a incidência de eventos adversos sejam comparáveis, a tetrabenazina deuterada deve ser administrada duas vezes por dia, enquanto a valbenazina é administrada apenas uma vez por dia. A tetrabenazina deuterada também é indicada para coreia associada à doença de Huntington, mas carrega aquele alerta de caixa preta que acabei de mencionar para maior risco de depressão e ideação suicida. Essas são algumas das diferenças.

O inibidor VMAT2 de primeira geração, tetrabenazina, tem apenas evidência de nível C, o que significa que é possivelmente eficaz e tem um perfil de efeitos colaterais mais grave. Portanto, não o consideramos uma terapia de primeira linha. Você vai querer começar com um desses inibidores VMAT2 de segunda geração.

Os anticolinérgicos, embora comumente usados, carecem de evidências de eficácia e têm efeitos colaterais significativos, especialmente em idosos. O clonazepam provavelmente melhora a discinesia tardia. Tem evidência de nível B. O Ginkgo biloba provavelmente melhora as síndromes tardias. Tem evidência de nível B.

Então, em casos que não respondem completamente a um único agente, monoterapia, combinar um inibidor VMAT2 de segunda geração, por exemplo, com clonazepam ou ginkgo biloba pode ser uma boa estratégia. Se você obteve alívio parcial, resposta parcial, vá em frente e adicione talvez algum clonazepam ou ginkgo biloba. Combinação com ginkgo biloba primeiro. Então, se não for bem-sucedido, talvez vá para o clonazepam. Isso seria seguir a ordem de risco de efeitos colaterais.

Agora, em termos de amantadina, é considerada evidência de nível C para o tratamento dessas síndromes. A distonia focal pode ser tratada com toxina botulínica, mas não há evidências suficientes para recomendar formalmente, mas é algo a considerar em casos atípicos. Existem estudos de caso que apoiam a estimulação cerebral profunda com colocação de eletrodos no globo pálido interno para discinesia tardia grave. Novamente, isso é apenas nível C, e é bastante invasivo.

A menor dose eficaz de agente bloqueador de dopamina ainda é sua melhor primeira estratégia. Então, se você tiver sintomas contínuos que estão causando sofrimento ou disfunção, vá para seu inibidor VMAT2 de segunda geração. Então, o terceiro nível com melhores evidências é clonazepam ou ginkgo biloba, seguido por amantadina e ECP do globo pálido interno, novamente por relato de caso anedótico.

Então, os pontos-chave para esta seção são que a discinesia tardia pode persistir por anos ou pode até ser permanente, exigindo tratamento para minimizar o sofrimento e a disfunção. O tratamento com melhor evidência para a discinesia tardia é a menor dose eficaz do agente bloqueador de dopamina, depois, se necessário, inibidor VMAT2 de segunda geração, seguido por clonazepam ou ginkgo biloba, amantadina ou ECP do globo pálido interno para discinesia tardia grave.