04. Tremores Induzidos por Psicofármacos: Diagnóstico e Manejo

Na seção 4, vamos falar sobre tremores induzidos por medicamentos.

Os tremores induzidos por medicamentos são geralmente tremores posturais ou cinéticos, e com menos frequência tremores de repouso.

Para refrescar nossa memória, o tremor postural é avaliado quando o membro está sem apoio contra a gravidade, os tremores cinéticos ou de ação são avaliados fazendo o membro se mover pelo espaço, e o tremor de repouso ocorre quando o membro não está envolvido em movimento voluntário, apoiado contra a gravidade. É assim que vocês avaliam esses tremores.

Os fatores de risco para tremores induzidos por medicamentos são idade avançada, que é o fator de risco mais significativo. Pessoas com insuficiência hepática tendem a ser mais suscetíveis a tremores induzidos por medicamentos. Pessoas com outras anormalidades metabólicas, patologias do sistema nervoso central como acidente vascular cerebral ou lesão cerebral traumática tendem a ser um pouco mais vulneráveis a esses tremores.

Clinicamente, vocês devem procurar uma associação temporal entre o início ou agravamento do tremor com o início ou titulação do medicamento. Geralmente, com a maioria dos medicamentos que causam tremor, quanto maior a dose, pior o tremor. Portanto, existe quase uma relação dose-resposta entre a dosagem do medicamento e a gravidade do tremor.

Às vezes, o mecanismo pode ser um tremor fisiológico aumentado. Os receptores de estiramento em nossa musculatura produzem tremor ritmicamente em certo grau para todos nós, com base em muitos fatores, mas medicamentos como o lítio, por exemplo, acredita-se que aumentam a sensibilidade desses receptores de estiramento e, assim, de certa forma, aumentam ou pioram o tremor fisiológico. E essa é a maneira pela qual alguns desses medicamentos podem estar piorando um tremor que já está presente na maioria de nós.

Mas vocês precisam excluir outras causas de tremor, como distúrbios de movimento idiopáticos. Se estiverem trabalhando com a população idosa, a maior prevalência de Parkinson ocorre na sexta década. Ataxias são comuns, assim como o tremor essencial.

Distúrbios da tireoide podem causar tremor, especialmente o hipertireoidismo. Baixo nível de açúcar no sangue, hipoglicemia, é outra causa de tremor. E então, muitos estados de abstinência podem causar tremor. Assim, a abstinência de álcool e de benzodiazepínicos pode causar isso.

Quais são alguns dos medicamentos mais comuns que causam tremor? Muitos dos antidepressivos, especialmente em doses mais altas. Estabilizadores de humor, especialmente o lítio, são conhecidos por causar tremor. O ácido valproico é outro que causa tremor. Também medicamentos antiarrítmicos e agonistas beta-adrenérgicos estão associados a tremor.

Muitas das quimioterapias utilizadas podem causar tremor, muitas drogas de abuso, estimulantes, por exemplo, medicamentos gastrointestinais. Muitas terapias hormonais podem estar associadas a tremor. Imunossupressores. Metilxantinas são outro exemplo.

E depois os bloqueadores de dopamina, então nesta categoria estão os antipsicóticos, certos antieméticos e depletores de dopamina, os inibidores VMAT2. A proteína de transporte da membrana vesicular que leva a dopamina para a sinapse. E se vocês estiverem interferindo nesse processo, estão de fato esgotando a dopamina intrassináptica. Então, qualquer forma que leve a esse estado de dopamina desregulada pode causar tremor.

Como vocês tratam um tremor induzido por medicamento? Bem, embora existam várias avaliações para classificar a gravidade do tremor, provavelmente existe uma heurística mais simples em termos de determinar quando tratar. Se vocês conseguem beber de um copo com uma mão, esse tremor é leve. E dependendo do paciente, vocês podem ou não precisar ou querer tratar. Um tremor de gravidade mais moderada é quando segurar um copo com uma mão é difícil. E então grave é quando beber é difícil ou talvez até impossível, mesmo usando as duas mãos. Então essa é uma boa regra prática para determinar quando tratar e quão agressivamente tratar.

A terapia medicamentosa é frequentemente necessária para tremores moderados e graves porque agora está interferindo na função, especialmente se vocês não puderem substituir o agente causal. O sintoma de interesse é tão incapacitante ou angustiante que vocês realmente não conseguem encontrar outra alternativa.

Então, o tratamento de primeira linha para tremor é realmente determinado pelos potenciais efeitos colaterais e pela tolerabilidade daquele paciente individual. Os bloqueadores beta-adrenérgicos são tipicamente bem tolerados e usados como primeira linha. Os betabloqueadores reduzem a amplitude, mas não a frequência do tremor. Amplitude é o tamanho do tremor. E, em média, cerca de metade dos pacientes responde em algum grau. Então vocês têm uma taxa de resposta de cerca de 50% com betabloqueadores, e vocês precisam aumentar a dose.

Com o propranolol, que é o recomendado, vocês geralmente começam com uma dose baixa de 10 mg por dia em doses divididas. Ele tem uma meia-vida bastante curta. Mas a faixa terapêutica em doses divididas pode ser entre 60 e 320 mg por dia. Então, especialmente nas faixas mais altas, vocês precisam ficar atentos aos efeitos colaterais, que podem incluir fadiga, frequência cardíaca lenta, porque é um betabloqueador, e disfunção erétil.

Outra opção é a primidona. Primidona a 75 mg ao deitar é geralmente um bom lugar para começar, e então vocês podem aumentar até que o tremor de interesse tenha melhorado, ou vocês tenham atingido cerca de 250 mg por dia. A taxa de resposta é semelhante à dos betabloqueadores. Talvez cerca de 50% das pessoas respondam. Ela reduz a amplitude, mas não a frequência do tremor. É um pouco mais provável que cause efeitos colaterais do que os betabloqueadores. Vocês podem ter ataxia, sedação, vertigem, fadiga e náusea. Então, geralmente, devido a esse maior risco de efeitos adversos, é considerada de segunda linha.

A gabapentina em doses entre 1200 mg a 3600 mg por dia é geralmente bem tolerada. Vocês precisam começar com dose baixa e aumentar bastante lentamente. Então, recomendamos começar em torno de 400 mg. Os efeitos colaterais da gabapentina são tontura, náusea e sedação. No entanto, ela é tipicamente bastante bem tolerada, mas apenas cerca de 25% dos pacientes respondem. Então, embora sua tolerabilidade esteja no mesmo nível dos betabloqueadores, sua eficácia é cerca de metade disso.

E finalmente, o topiramato iniciado em cerca de 25 mg por dia, com uma faixa terapêutica entre 200 e 400 por dia, provou ter eficácia modesta em um grande ensaio clínico randomizado controlado. No entanto, o topiramato não é tão bem tolerado quanto as outras opções devido a parestesia, dificuldade para encontrar palavras, náusea, sonolência, cálculos renais e edema ciliar. Pode causar visão turva. Então, a tolerabilidade é o limitador para o topiramato, mas se os pacientes falharam com todas essas outras opções, o topiramato pode ser uma opção viável.

Os benzodiazepínicos como classe têm evidências mistas. O alprazolam produziu uma taxa de resposta de cerca de 34% em doses entre 0,75 mg e 3 mg diariamente, enquanto o clonazepam tem resultados variáveis, às vezes beneficiando tremores de cabeça, tronco e voz em doses entre 0,5 mg e 6 mg diariamente, ou não fazendo diferença apreciável, então realmente tem um perfil de resposta bastante misto.

E então todos esses benzodiazepínicos carregam o risco de sedação, fadiga, dependência com uso crônico, e nos idosos, podem causar comprometimento cognitivo e quedas.

Finalmente, para certos casos, a toxina botulínica pode melhorar o tremor e isso o faz de forma focal, local. Ela causa fraqueza muscular como efeito primário, mas isso também pode reduzir a amplitude do tremor e precisa ser renovada. Vocês precisam receber uma nova injeção de botulínica a cada três a quatro meses, mas já vi isso ser usado com bom efeito em alguns casos.

Então, os pontos-chave para esta seção são que os tremores induzidos por medicamentos podem ser um efeito colateral de várias classes diferentes de medicamentos. Portanto, um histórico que inclua uma linha do tempo precisa é importante. Vocês realmente precisam saber quando algo foi iniciado ou aumentado para fazer essa associação. Os tremores devem ser tratados se interferirem na função diária. Lembrem-se da diferença entre leve, moderado e grave em termos de segurar um copo.

Betabloqueadores, primidona, gabapentina, benzodiazepínicos, em ordem decrescente de evidência de eficácia, podem ser úteis se o medicamento que causa o tremor não puder ser alterado.